Questão nº 32
Questão de Direito do Consumidor · FGV TJ-SC 2023 (nº 32)
Arnaldo padece de um mal neurológico grave para o qual é prescrito, em uso off label (fora da bula), um remédio experimental, ainda sem registro na Anvisa, de aplicação domiciliar. A operadora de plano de saúde nega o custeio, sob tríplice fundamento: i) não é obrigada, nesse caso, a cobrir medicamento domiciliar; ii) tampouco deve custear aqueles em uso off label; e iii) de todo modo, não há cobertura para fármacos sem registro na Anvisa.
Nesse caso, à luz da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é correto afirmar que a negativa foi:
- Acorretamente justificada;
- Binjusta, porque os três fundamentos são ilegítimos;
- Cjusta, porque os fundamentos i) e iii) são legítimos; (alternativa correta)
- Djusta, porque os fundamentos ii) e iii) são legítimos;
- Ejusta, porque o fundamento iii) é legítimo.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
Planos de saúde devem cobrir tratamentos e medicamentos essenciais, mas a lei e a jurisprudência do STJ estabelecem limites para o que é obrigatório, especialmente para medicamentos de uso domiciliar, experimentais ou sem registro na ANVISA.
- (A) Incorreta: A negativa não foi corretamente justificada por todos os fundamentos; o fundamento sobre uso off label é geralmente considerado ilegítimo pelo STJ para medicamentos registrados.
- (B) Incorreta: Não é verdade que os três fundamentos são ilegítimos; os fundamentos i) (medicamento domiciliar) e iii) (sem registro na Anvisa) são legítimos conforme a lei e a jurisprudência.
- (C) Correta: A negativa foi justa, porque os fundamentos i) (medicamento domiciliar) e iii) (sem registro na Anvisa) são legítimos. O STJ entende que, via de regra, planos de saúde não são obrigados a custear medicamentos de uso domiciliar (salvo exceções não aplicáveis ao caso) e, principalmente, não há cobertura para medicamentos sem registro na ANVISA, que atesta sua segurança e eficácia (Lei nº 9.656/1998, Art. 10, I e VI).
- (D) Incorreta: Embora o fundamento iii) seja legítimo, o fundamento ii) (uso off label) é geralmente considerado ilegítimo pelo STJ (Tema 990) para medicamentos registrados na ANVISA, pois a recusa de cobertura baseada apenas no uso off label é abusiva. A armadilha da banca aqui é que, apesar de o medicamento não ter registro na ANVISA (o que já inviabiliza a cobertura), o fundamento de que "não deve custear aqueles em uso off label" é, por si só, fraco e geralmente derrubado pela jurisprudência para medicamentos registrados.
- (E) Incorreta: Embora o fundamento iii) seja legítimo e o mais forte, ele não é o único fundamento legítimo; o fundamento i) (medicamento domiciliar) também é legítimo na maioria dos casos.
Fonte: FGV TJ-SC 2023 Juiz Substituto (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.