Questão nº 27
Questão de Direito do Consumidor · FCC Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso 2022 (nº 27)
João realizou contratação de plano de saúde há 1 mês. O plano de saúde previa cláusula contratual de carência de 180 dias para internações de um modo geral. Contudo, João sofreu um AVC logo após a contratação completar 30 dias e foi para a emergência de hospital particular que constava na rede referenciada de cobertura do plano de saúde. Ao chegar no hospital, teve a notícia de que o plano não cobriria o atendimento em razão do período de carência. Nesse caso, de acordo com entendimento sumulado do STJ, a conduta do plano é
- Ailícita, porque, em situações de urgência ou emergência, a carência máxima deve ser de 24 horas da contratação. (alternativa correta)
- Blícita, pois a discussão acerca da cobertura pode ser feita a posteriori com eventual reparação de danos.
- Cilícita, porque, em situações de urgência ou emergência, a carência máxima deve ser de 72 horas da contratação.
- Dilícita, porque não é possível a imposição pelo plano de qualquer período de carência para casos de emergência ou urgência.
- Elícita, pois a previsão de carência contratual é liberalidade do plano de saúde.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
A carência é o período inicial em que o beneficiário do plano de saúde, mesmo pagando as mensalidades, ainda não tem direito a usar todos os serviços contratados. No entanto, para situações de urgência ou emergência, a lei e o entendimento do STJ estabelecem um limite muito curto para essa espera, protegendo a vida e a saúde do consumidor.
(A) Correta: A conduta do plano é ilícita, porque, em situações de urgência ou emergência (como um AVC), a Lei nº 9.656/98 (art. 12, V, 'c') e a jurisprudência do STJ determinam que a carência máxima para atendimento deve ser de apenas 24 horas a partir da contratação do plano.
(B) Incorreta: Negar atendimento de urgência ou emergência com base em carência superior a 24 horas é uma conduta ilícita, e a discussão a posteriori não justifica a recusa inicial que pode colocar a vida do paciente em risco.
(C) Incorreta: A carência máxima para casos de urgência ou emergência não é de 72 horas, mas sim de 24 horas, conforme a legislação específica e o entendimento consolidado do STJ.
(D) Incorreta: Esta é a armadilha mais tentadora. Embora o espírito da lei seja de proteção máxima em emergências, não é verdade que não seja possível a imposição de qualquer período de carência. A lei permite um período de carência, mas ele é extremamente curto: 24 horas. Dizer "qualquer período" torna a alternativa incorreta, pois existe um período legalmente permitido, ainda que mínimo.
(E) Incorreta: A previsão e os prazos de carência em planos de saúde não são uma "liberalidade" (escolha livre) do plano, mas sim regras regulamentadas por lei (Lei nº 9.656/98), que estabelece limites máximos para cada tipo de cobertura.
Fonte: FCC Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso 2022 Defensor(a) Público(a) (Caderno Tipo 002). Reproduzida para fins de estudo.