Questão nº 74
Questão de Clínica Médica · FGV PM-AM 2021 (nº 74)
Homem de 64 anos com história prévia de tabagismo é encontrado delirando pela família em seu quarto, com febre elevada e tosse produtiva com expectoração marrom escura e espessa. O exame físico apresenta cianose, crepitações no hemitórax direito e roncos difusos. A radiografia do tórax mostrou hiperinsuflação pulmonar e consolidação no lobo inferior direito com bombeamento da cisura.
O esquema antibiótico mais adequado, dentre os itens a seguir, para o tratamento desse paciente deve ser:
- Aβ-lactâmico + macrolideo. (alternativa correta)
- Bmacrolídeo + clindamicina.
- Cvancomicina + β-lactâmico.
- Dclindamicina + vancomicina.
- Evancomicina + β-lactâmico + clindamicina.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
O tratamento inicial para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave deve cobrir os principais agentes bacterianos, tanto típicos (como Streptococcus pneumoniae) quanto atípicos (como Mycoplasma pneumoniae), de forma empírica e abrangente.
- (A) Correta: A combinação de β-lactâmico + macrolídeo é o esquema antibiótico mais adequado e recomendado pelas diretrizes para o tratamento empírico de PAC grave. O β-lactâmico (ex: ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) cobre os patógenos bacterianos típicos, enquanto o macrolídeo (ex: azitromicina) adiciona cobertura para patógenos atípicos, que são comuns em pneumonias.
- (B) Incorreta: Esta combinação (macrolídeo + clindamicina) não oferece cobertura adequada para os principais patógenos bacterianos típicos de PAC grave, sendo a clindamicina mais direcionada para anaeróbios ou algumas bactérias Gram-positivas específicas, não sendo a primeira escolha empírica para PAC.
- (C) Incorreta: Embora o paciente tenha PAC grave, a adição de vancomicina (para MRSA) ao β-lactâmico não é a primeira escolha empírica rotineira para todos os casos de PAC grave. A vancomicina é reservada para pacientes com fatores de risco específicos para MRSA (ex: internação recente, infecção prévia por MRSA, pneumonia necrotizante grave) ou quando há falha terapêutica. A armadilha aqui é a gravidade do quadro, que pode levar a pensar em cobertura para MRSA sem que haja indicação clara.
- (D) Incorreta: Esta combinação (clindamicina + vancomicina) é inadequada para PAC grave, pois não cobre os patógenos típicos e atípicos mais comuns. É um esquema muito restrito e direcionado para anaeróbios e MRSA, sem a cobertura essencial para a maioria das pneumonias.
- (E) Incorreta: Esta combinação (vancomicina + β-lactâmico + clindamicina) é excessivamente ampla e não é a primeira escolha para tratamento empírico de PAC grave. A adição de vancomicina e clindamicina sem indicações claras aumenta o risco de efeitos adversos e resistência, sem benefício adicional na maioria dos casos de PAC grave.
Fonte: FGV PM-AM 2021 Oficial da PM - Médico Clínico Geral (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.