Questão nº 42
Questão de Clínica Médica · FGV PM-AM 2021 (nº 42)
Mulher de 55 anos, diabética, procura unidade de pronto atendimento com febre, disúria e dor no flanco esquerdo. Apresenta temperatura axilar = 38,0°C; frequência cardíaca = 110 bpm; pressão arterial = 100/50 mmHg; frequência respiratória = 24 irpm; SaO₂ = 95%; glicemia = 320 mg/dL; exame de urina positivo para glicose (+++), proteína (+), leucócitos e nitrito. Fluidos intravenosos são administrados imediatamente, é administrada insulina e iniciado ciprofloxacino. A ultrassonografia dos rins e vias urinárias mostrou moderada hidronefrose à esquerda com presença de debris vesical. Apresar do tratamento, 48 horas após a paciente permanecia febril, taquicárdica e hiperglicêmica.
A melhor conduta para ela neste momento é
- Aadministrar oxigênio por máscara.
- Bsubstituir o ciprofloxacino por piperacilina-tazobactam.
- Creferenciar para realizar nefrostomia ou stent ureteral. (alternativa correta)
- Dcompletar 14 dias de tratamento com o antibiótico atual.
- Emanter a hidratação vigorosa para corrigir a hipovolemia.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
Quando uma infecção grave no rim (pielonefrite) não melhora com antibióticos e há um bloqueio (obstrução) no caminho da urina, é essencial desobstruir para que o tratamento funcione.
- (A) Incorreta: A saturação de oxigênio (SaO₂) da paciente é de 95%, o que é normal e não indica necessidade de oxigênio suplementar.
- (B) Incorreta: A troca de antibiótico seria uma opção se a falha terapêutica fosse apenas por resistência bacteriana. No entanto, a presença de hidronefrose (dilatação do rim por obstrução) indica que o problema principal é a drenagem da urina infectada, e não apenas o tipo de antibiótico. A armadilha aqui é focar apenas na falha do antibiótico sem considerar a causa da falha.
- (C) Correta: A hidronefrose em um quadro de pielonefrite que não responde ao tratamento inicial (sepse persistente após 48h de antibiótico) é uma forte indicação de pielonefrite obstrutiva. Nesses casos, a drenagem da urina infectada é crucial para o controle da infecção e da sepse. A nefrostomia (drenagem direta do rim) ou o stent ureteral (desobstrução do ureter) são os procedimentos indicados para restabelecer o fluxo urinário e permitir que o antibiótico atue eficazmente.
- (D) Incorreta: A paciente permanece febril, taquicárdica e hiperglicêmica, indicando que o tratamento atual não está funcionando. Simplesmente continuar o mesmo tratamento por mais tempo, sem reavaliar a causa da falha, é uma conduta inadequada e perigosa.
- (E) Incorreta: A hidratação vigorosa é parte do tratamento inicial e de suporte para a sepse, e já foi iniciada. No entanto, ela não resolve a causa da infecção persistente e da obstrução. A prioridade agora é tratar a causa da falha terapêutica, que é a obstrução.
Fonte: FGV PM-AM 2021 Oficial da PM - Médico Clínico Geral (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.