Questão nº 40
Questão de Medicina Intensiva · FGV FHEMIG 2023 (nº 40)
Paciente de 70 anos, sexo masculino, trófico e bem nutrido à avaliação pré-operatória, evolui com choque vasoplégico e difícil desmame ventilatório às custas de síndrome do desconforto respiratório em pós-operatório de cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio.
O paciente algo melhor do ponto de vista respiratório e hemodinâmico, 48 horas após o procedimento, mantém baixa tolerância à dieta enteral, apresentando vômitos e distensão gástrica ao receber mais de 30% da meta nutricional de volume da dieta.
Estão listadas a seguir opções nutricionais para um doente crítico cirúrgico. Assinale a opção que indica a melhor estratégia para esse caso.
- ATrocar totalmente a dieta enteral para nutrição parenteral e deixar volume correspondente a 100% da meta.
- BManter dieta enteral no volume atual e associar dieta parenteral, de forma que a soma dos dois volumes corresponda a 100% da meta para esse paciente.
- CInsistir no aumento do volume da dieta enteral para 100% da meta, mesmo que paciente apresente vômitos e estase.
- DManter dieta enteral trófica no volume tolerado por ainda mais alguns dias, ainda que fora da meta, visto que paciente não tinha alto risco nutricional na avaliação pré-operatória. (alternativa correta)
- ESuspender dieta enteral e deixar infusão intravenosa de aporte calórico com soro glicosado a 5%, 2 litros por dia.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
Em pacientes críticos, a nutrição enteral é a via preferencial. Se houver intolerância no início da doença, especialmente em pacientes bem nutridos, a estratégia inicial é manter uma alimentação enteral mínima (trófica) para preservar a função intestinal, aceitando um aporte calórico abaixo da meta por alguns dias.
- (A) Incorreta: Trocar totalmente para nutrição parenteral no início da doença em paciente bem nutrido não é a melhor estratégia, pois aumenta riscos (infecção, complicações metabólicas) e não demonstrou benefício superior à nutrição enteral parcial nesse cenário.
- (B) Incorreta: Associar nutrição parenteral para atingir 100% da meta tão precocemente (48h) em um paciente bem nutrido, mesmo com intolerância parcial à enteral, pode levar a superalimentação e suas complicações, sem benefício claro. A suplementação parenteral costuma ser considerada após 7-10 dias de nutrição enteral inadequada em pacientes bem nutridos.
- (C) Incorreta: Insistir no aumento da dieta enteral contra vômitos e distensão gástrica é perigoso, aumentando o risco de aspiração e desconforto, e não é uma prática segura.
- (D) Correta: Manter a dieta enteral trófica (em pequenas quantidades toleradas) é a abordagem recomendada. Isso ajuda a preservar a integridade da barreira intestinal e a motilidade, enquanto o paciente se recupera. O fato de o paciente ser bem nutrido pré-operatoriamente significa que ele possui reservas e pode tolerar um aporte calórico abaixo da meta por alguns dias sem prejuízo significativo, aguardando a melhora da tolerância gastrointestinal.
- (E) Incorreta: Suspender a dieta enteral e fornecer apenas soro glicosado a 5% (que oferece um aporte calórico muito baixo e sem proteínas) é insuficiente para um paciente crítico, mesmo que bem nutrido, e não constitui uma estratégia nutricional adequada.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Medicina Intensiva (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.