Questão nº 36
Questão de Medicina Intensiva · FGV FHEMIG 2023 (nº 36)
Paciente de 25 anos, sexo feminino com o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada de etiologia idiopática, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 12%, já listada para transplante cardíaco.
Internada há 30 dias na UTI com o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada, perfil C INTERMACS 3, estável às custas de dobutamina 10mcg/kg/min e nitroprussiato 1mcg/kg/min, além de vasodilatadores por via oral, aguardando surgimento de doador de coração.
Paciente evolui com piora clínica, há cerca de 12 horas, com rebaixamento de nível de consciência, congestão pulmonar, anúria, piora de exames laboratoriais de micro-hemodinâmica e piora das escores nitrogenadas. Não há qualquer sinal de infecção para essa paciente e a piora é exclusivamente cardíaca.
Foi necessário elevar a dose de dobutamina para 20mcg/kg/min, desligar o nitroprussiato e suspender a vasodilatação oral e iniciar noradrenalina na dose de 0,4mcg/kg/min.
Há 30 minutos, paciente apresentou pressão arterial média (PAM) de 50mmHg, sendo aumentada a noradrenalina para 0,5mcg/kg/min, havendo elevação da PAM apenas para 56mmHg.
Sobre esse quadro clínico na UTI e sua evolução, assinale a afirmativa correta.
- APaciente evoluiu para INTERMACS 1 e deve ser submetida a transplante cardíaco de emergência.
- BPaciente evoluiu para INTERMACS 1 e deve ser submetida à passagem de ECMO venoarterial e então ser urgenciada na lista de transplante diante do uso de dispositivo de assistência circulatória. (alternativa correta)
- CPaciente evoluiu para INTERMACS 2 e deve ser associado um segundo inotrópico, como milrinona.
- DPaciente evoluiu para INTERMACS 2 e deve ser submetida à passagem de balão intra-aórtico e então ser urgenciada na lista de transplante diante do uso de dispositivo de assistência circulatória.
- EPaciente se encontra em processo ativo de morte, independentemente da evolução no INTERMACS, devendo ser instituídas medidas de conforto.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa B
O INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) é uma classificação que descreve a gravidade da insuficiência cardíaca avançada, guiando a urgência e o tipo de tratamento. O perfil INTERMACS 1, conhecido como "crash and burn", representa o estado mais crítico de choque cardiogênico refratário, onde o paciente está instável e necessita de suporte circulatório mecânico imediato para sobreviver.
- (A) Incorreta: Embora o transplante seja o objetivo final, um transplante de emergência direto sem estabilização hemodinâmica prévia com um dispositivo de assistência é raro e geralmente não é a primeira medida em um paciente tão instável.
- (B) Correta: A paciente apresenta um quadro de choque cardiogênico refratário (PAM 56mmHg apesar de noradrenalina 0,5mcg/kg/min e dobutamina 20mcg/kg/min), com disfunção de múltiplos órgãos (rebaixamento de nível de consciência, anúria, piora de exames de micro-hemodinâmica e nitrogenados), caracterizando o perfil INTERMACS 1. Nesses casos, a ECMO venoarterial (ECMO VA) é o suporte circulatório mecânico de escolha por oferecer suporte biventricular e respiratório, estabilizando o paciente como ponte para o transplante cardíaco ou para decisão. O uso de dispositivo de assistência circulatório prioriza o paciente na lista de transplante.
- (C) Incorreta: A paciente já está em choque refratário com doses máximas de inotrópicos e vasopressores. Adicionar outro inotrópico como milrinona provavelmente não seria suficiente e poderia agravar a hipotensão. O perfil INTERMACS 2 indica instabilidade progressiva, mas não o estado "crash and burn" refratário que a paciente apresenta.
- (D) Incorreta: Embora o balão intra-aórtico (BIA) seja um dispositivo de assistência, para um choque tão profundo e refratário (INTERMACS 1), a ECMO VA oferece um suporte hemodinâmico muito mais robusto e completo, sendo a escolha preferencial. A paciente não se enquadra em INTERMACS 2.
- (E) Incorreta: A paciente é jovem, listada para transplante e não há indicação de que o tratamento seja fútil neste momento. A intervenção agressiva com suporte circulatório mecânico é a conduta apropriada para tentar salvá-la, e não medidas de conforto.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Medicina Intensiva (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.