Questão nº 41
Questão de Infectologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 41)
Um homem cisgênero de 32 anos, sem nada significativo na história patológica pregressa, foi diagnosticado como vivendo com HIV há 2 semanas e foi atendido, inicialmente, em uma unidade básica de saúde, onde foram solicitados exames e iniciada a terapia antirretroviral com tenofovir-desoproxila, lamivudina e dolutegravir.
Ele comparece agora à primeira consulta com você. Refere estar perdendo peso rapidamente e tem inapetência. O exame físico é normal. IMC = 27kg/m².
Os resultados dos exames solicitados na UBS (antes do início da TARV) foram:
Carga viral HIV: 54 000 cópias/mL;
Linfócitos CD4: 197 células/mm³;
HBsAg reagente, anti-HBc não reagente;
Anti-HCV não reagente;
VDRL 1/16;
Pesquisa de antígeno criptocócico no sangue positiva;
Hemograma e bioquímica básica sem alterações;
Radiografia de tórax normal.
A respeito de condutas para este caso, analise as afirmativas a seguir.
I. Está indicado o tratamento preemptivo para criptococose com fluconazol e punção lombar para pesquisa da doença no sistema nervoso central.
II. Está indicada a troca do esquema antirretroviral para tenofovir-alafenamida, lamivudina e darunavir/ritonavir.
III. Está indicado o tratamento com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, dose única por semana, ao longo de 3 semanas.
Está correto o que se afirma em
- AI, apenas.
- BII e III, apenas.
- CI e II, apenas.
- DI, II e III.
- EI e III, apenas. (alternativa correta)
Resposta comentada
Gabarito Alternativa E
O manejo inicial de pessoas vivendo com HIV (PVHIV), especialmente aquelas com baixa contagem de CD4, exige a investigação e tratamento de infecções oportunistas e comorbidades, mesmo que assintomáticas, além do início da terapia antirretroviral (TARV).
(A) Incorreta: A alternativa A afirma que apenas a afirmativa I está correta, mas a afirmativa III também está correta.
(B) Incorreta: A alternativa B afirma que apenas as afirmativas II e III estão corretas, mas a afirmativa II está incorreta e a I está correta.
(C) Incorreta: A alternativa C afirma que apenas as afirmativas I e II estão corretas, mas a afirmativa II está incorreta.
(D) Incorreta: A alternativa D afirma que todas as afirmativas estão corretas, mas a afirmativa II está incorreta.
(E) Correta:
- I. Está indicado o tratamento preemptivo para criptococose com fluconazol e punção lombar para pesquisa da doença no sistema nervoso central. Com CD4 < 200 células/mm³ e antígeno criptocócico (CrAg) positivo no sangue, a punção lombar (LP) é obrigatória para excluir meningite criptocócica. Se a LP for negativa, o tratamento preemptivo com fluconazol é indicado para prevenir a doença. Portanto, a estratégia completa envolve ambos.
- III. Está indicado o tratamento com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, dose única por semana, ao longo de 3 semanas. Um VDRL 1/16 em PVHIV, sem outros dados de estadiamento ou sintomas, geralmente indica sífilis latente tardia ou de duração indeterminada. O tratamento recomendado para esta condição em PVHIV é penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanalmente, por 3 semanas.
- II. Está indicada a troca do esquema antirretroviral para tenofovir-alafenamida, lamivudina e darunavir/ritonavir. O esquema atual (TDF/3TC/DTG) é de primeira linha e adequado para o paciente, cobrindo HIV e HBV (HBsAg reagente). Não há indicação para troca tão precoce (2 semanas de TARV), nem para um esquema com inibidor de protease (darunavir/ritonavir) que geralmente é de segunda linha ou para situações específicas, sem evidência de falha ou intolerância ao dolutegravir. A "pegadinha" aqui é que, embora o TAF seja preferível ao TDF em alguns casos (renal/ósseo), não há justificativa para a troca completa do esquema de primeira linha para um de segunda linha sem um motivo claro.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Infectologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.