Questão nº 33
Questão de Infectologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 33)
Um paciente de 29 anos, heterossexual e sem parceria fixa, esteve em seu ambulatório há sete dias e você o diagnosticou com uretrite, solicitou cultura e painel molecular para IST no corrimento uretral, sorologias e o tratou com ceftriaxona 500mg dose única IM e azitromicina 1g dose única VO.
Hoje refere que não houve melhora da dor e a descarga uretral se mantém, mas em menor quantidade. Ele não conseguiu colher amostra de corrimento no laboratório e foi orientado a fornecer o primeiro jato de urina para cultura (que fechou negativa) e para painel molecular, cujo resultado foi:
Chlamydia trachomatis:
Não detectado
Neisseria gonorrhoeae:
Não detectado
Mycoplasma genitalium**:**
Detectado
Mycoplasma hominis:
Não detectado
Ureaplasma urealyticum:
Não detectado
Ureaplasma parvum:
Não detectado
Trichomonas vaginalis**:**
Detectado
A respeito do caso deste paciente, assinale a afirmativa correta.
- ADeve ser tratado com doxiciclina, contemplando M. genitalium e T. vaginalis e a cultura deve ser confirmada utilizando descarga uretral.
- BDeve ser tratado com claritromicina para M. genitalium e amoxicilina-clavulanato para T. vaginalis, e encaminhado à Urologia para avaliar complicações.
- CDeve ser tratado com moxifloxacina para M. genitalium possivelmente resistente a macrolídeos, além de metronidazol para T. vaginalis. (alternativa correta)
- DNão deve receber tratamento para T. vaginalis. Já M. genitalium deve ser retratado com azitromicina, utilizando dose de 1,5 g ao dia, por 3 dias.
- ENão deve receber tratamento antimicrobiano e o painel molecular deve ser repetido, processando o exsudato expurgado pela uretra corretamente.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
Quando a uretrite persiste após o tratamento inicial, é crucial identificar os patógenos específicos e tratá-los com medicamentos adequados, considerando a possibilidade de resistência antimicrobiana, especialmente para Mycoplasma genitalium.
- A) Incorreta: A doxiciclina é uma opção para M. genitalium (geralmente como terapia sequencial ou alternativa), mas não é eficaz contra Trichomonas vaginalis. Para T. vaginalis, o tratamento padrão é metronidazol ou tinidazol. A coleta de primeiro jato de urina é aceitável para painel molecular de ISTs.
- B) Incorreta: A claritromicina é um macrolídeo, assim como a azitromicina. Como o paciente já falhou ao tratamento com azitromicina (um macrolídeo), há alta suspeita de resistência do M. genitalium a essa classe, tornando a claritromicina uma escolha inadequada. Amoxicilina-clavulanato não é eficaz contra Trichomonas vaginalis.
- (C) Correta: O paciente falhou ao tratamento inicial com azitromicina para M. genitalium, o que sugere resistência a macrolídeos. Nesses casos, a moxifloxacina (uma fluoroquinolona) é a droga de escolha para M. genitalium resistente a macrolídeos. Para Trichomonas vaginalis, o tratamento padrão é o metronidazol. Esta alternativa aborda corretamente ambos os patógenos com base nas diretrizes atuais e na falha terapêutica prévia.
- D) Incorreta: Trichomonas vaginalis deve ser tratado, pois causa sintomas e pode ter complicações. A afirmação de não tratar T. vaginalis está errada. Embora doses maiores de azitromicina para M. genitalium possam ser consideradas em alguns protocolos, a falha inicial com 1g de azitromicina levanta forte suspeita de resistência a macrolídeos, tornando a moxifloxacina uma opção mais apropriada do que um retratamento com macrolídeo. A armadilha aqui é a sugestão de não tratar T. vaginalis e a insistência em um macrolídeo para M. genitalium após falha.
- E) Incorreta: O paciente apresenta sintomas persistentes e resultados positivos para dois patógenos (M. genitalium e T. vaginalis). O tratamento antimicrobiano é claramente indicado. Repetir o painel molecular sem tratar atrasaria o manejo e prolongaria o sofrimento do paciente. A coleta de primeiro jato de urina é um método validado para o painel molecular de ISTs em uretrite.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Infectologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.