Questão nº 41
Questão de Cirurgia Geral · FGV FHEMIG 2023 (nº 41)
Paciente do sexo feminino, 58 anos, com quadro de dor abdominal em andar inferior há 3 dias, maior à esquerda, febre e queda do estado geral. PA: 115x67mmHg; FC: 112bpm; FR: 23irpm; e SatO₂: 96% em ar ambiente.
Extremidades mal perfundidas. Abdome globoso, pouco depressível, difusamente doloroso à palpação, mais intensamente em fossa ilíaca esquerda, com sinais de irritação peritoneal nesta topografia. Laboratório: Leucócitos: 17.500; Bastões: 7%.
Tomografia de abdome e pelve evidência doença diverticular colônica difusa, mais intensa em sigmoide, focos de pneumoperitôneo e moderada quantidade de líquido livre nos quatro quadrantes da cavidade peritoneal.
Para esse caso, assinale a opção que indica a melhor conduta.
- AAntibioticoterapia, dieta oral zero e Mesacol.
- BAntibioticoterapiae e sigmoidectomia com anastomose primária.
- CAntibioticoterapia e colocação guiada por imagem de dreno tipo pigtail na pelve.
- DAntibioticoterapia e sigmoidectomia com anastomose primária com estoma derivativo. (alternativa correta)
- EAntibioticoterapia e sigmoidectomia com colostomia terminal com o descendente e fechamento do coto retal.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
Peritonite fecal por diverticulite perfurada é uma emergência cirúrgica grave que exige a remoção do segmento intestinal doente (controle da fonte de infecção) e a limpeza da cavidade abdominal, além de antibioticoterapia para combater a infecção sistêmica. A escolha da técnica cirúrgica depende da condição do paciente e do grau de contaminação.
- (A) Incorreta: Mesacol é para doença inflamatória intestinal, não para diverticulite perfurada com peritonite fecal. A conduta conservadora é inadequada para um quadro de sepse e peritonite fecal.
- (B) Incorreta: A sigmoidectomia é a cirurgia correta, mas a anastomose primária (conexão imediata das duas partes do intestino) em um ambiente de peritonite fecal e sepse tem um risco altíssimo de deiscência (abertura da sutura), levando a complicações graves e óbito. Armadilha da banca: A tentação é pensar na anastomose primária como a solução ideal, mas a condição do paciente e a contaminação a tornam perigosa sem proteção.
- (C) Incorreta: A drenagem percutânea é usada para abscessos contidos, não para peritonite fecal difusa com pneumoperitôneo, que exige remoção do segmento perfurado.
- (D) Correta: A antibioticoterapia é essencial para combater a sepse. A sigmoidectomia remove o foco da infecção. A anastomose primária com estoma derivativo (como uma ileostomia ou colostomia em alça) é uma conduta segura e eficaz. O estoma desvia o fluxo fecal, protegendo a anastomose em um campo contaminado e permitindo sua cicatrização, reduzindo o risco de deiscência em comparação com a anastomose primária sem proteção. Posteriormente, o estoma pode ser fechado.
- (E) Incorreta: A sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (procedimento de Hartmann) é uma conduta válida e muitas vezes considerada o "padrão ouro" em casos de peritonite fecal grave ou pacientes instáveis, pois evita completamente a anastomose em um campo contaminado. No entanto, a alternativa D, com anastomose protegida, também é uma opção cirúrgica aceitável e, em alguns contextos, preferível por evitar um Hartmann completo, sendo portanto uma conduta adequada e considerada a "melhor" pela banca neste cenário.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Cirurgia Geral (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.