Questão nº 34
Questão de Cirurgia Geral · FGV FHEMIG 2023 (nº 34)
Paciente feminina, 48 anos deu entrada no Pronto Socorro, com quadro de dor abdominal de início súbito, tipo cólica, a aproximadamente 36 horas, acompanhada de náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Fez uso de sintomáticos com pouca melhora e, nas últimas seis horas, a dor ficou constante, associada a acentuada queda do estado geral. Na história patológica pregressa relatou hipertensão arterial controlada com uso de Anlodipino, além de apendicectomia convencional aos 17 anos.
Foi submetida a exames laboratoriais que evidenciou 27.800 leucócitos com 18 bastões e desvio até metamielócitos, e ácido lático de 35,3mg/dL. A tomografia computadorizada demonstrou distenção acentuada do delgado, com níveis hidroaéreos e sinais sugestivos de pneumatose.
Diante desse quadro foi submetida a laparotomia exploradora sendo encontrado obstrução intestinal por brida, com necrose de grande parte do intestino delgado, iniciando a 15cm do ângulo de Treitz e indo até 35cm da válvula íleo cecal, com preservação do intestino grosso. Foi realizado ressecção e anastomose jejuno ileal com o remanescente do delgado. Foi encaminhada ao CTI em uso de amina em dose moderada, assistência ventilatória mecânica e antibioticoterapia de larga escala.
Diante desse quadro, assinale a afirmativa correta.
- AA paciente evoluirá com falência da função intestinal e deverá iniciar nas próximas 12 horas nutrição parenteral total plena.
- BA paciente, se após 2 anos, término da fase adaptativa da insuficiência intestinal, permanecer dependente de nutrição parenteral, deverá ser indicado o transplante intestinal.
- CPacientes que evoluem com insuficiência da função intestinal e que apresentam distensão do segmento de delgado remanescente podem ser submetidos à enteroplastia transversa seriada. (alternativa correta)
- DO uso de dieta enteral contínua por meio de cateter naso-gástrico, deve ser iniciada no pós-operatório imediato, permitindo a saturação das proteínas de transporte, o que facilitará a adaptação intestinal.
- EÀ paciente, devido ao pequeno remanescente de superfície intestinal funcional, tão logo tenha condições de ingesta oral, preconiza-se o uso de soluções hipertônicas para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
A paciente sofreu uma ressecção intestinal maciça, ou seja, a retirada de uma grande parte do intestino delgado. Isso leva à Síndrome do Intestino Curto (SIC), uma condição onde não há superfície intestinal suficiente para absorver os nutrientes, resultando em insuficiência intestinal. O tratamento envolve a adaptação do intestino remanescente e, muitas vezes, suporte nutricional especializado.
- (A) Incorreta: Embora a paciente vá evoluir com falência da função intestinal e necessite de nutrição parenteral (NP), iniciar a NP "plena" (total) nas próximas 12 horas em um paciente criticamente enfermo, em uso de aminas e com anastomose recente, pode ser muito agressivo e arriscado. A NP é geralmente iniciada de forma gradual e cautelosa, especialmente em pacientes instáveis, para evitar complicações como a síndrome de realimentação. A armadilha aqui é que a necessidade de NP é real, mas os detalhes de tempo e volume ("plena", "12 horas") são questionáveis para um paciente tão grave.
- (B) Incorreta: A afirmação de que após 2 anos de dependência de NP o transplante intestinal deve ser indicado é uma diretriz geral para a avaliação de transplante em insuficiência intestinal crônica. Contudo, não é uma afirmação incorreta em si, mas não é a melhor resposta para o quadro atual, pois se refere a um cenário futuro e não a uma conduta ou característica direta e imediata do quadro clínico ou manejo.
- (C) Correta: A enteroplastia transversa seriada (STEP) ou outras técnicas de alongamento intestinal (como LILT) são procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes com Síndrome do Intestino Curto que apresentam dilatação do segmento intestinal remanescente. Essa dilatação pode prejudicar a motilidade e a absorção. A cirurgia visa alongar o intestino, aumentando a superfície de absorção e melhorando a função intestinal, podendo reduzir ou eliminar a dependência de nutrição parenteral. Dado o grande segmento ressecado, a dilatação do remanescente é uma complicação possível, tornando essa uma opção terapêutica válida.
- (D) Incorreta: O uso de dieta enteral contínua por cateter naso-gástrico no pós-operatório imediato de uma ressecção intestinal maciça em um paciente crítico é contraindicado. O paciente provavelmente terá íleo paralítico e risco de aspiração. A nutrição enteral, quando iniciada, deve ser feita de forma trófica (pequenas quantidades), preferencialmente por via pós-pilórica (jejunal), e apenas quando o paciente estiver hemodinamicamente estável.
- (E) Incorreta: Pacientes com Síndrome do Intestino Curto têm grande perda de fluidos e eletrólitos. O uso de soluções hipertônicas por via oral agravaria a diarreia e a desidratação, pois soluções hipertônicas puxam água para o lúmen intestinal. Soluções isotônicas ou hipotônicas, como as soluções de reidratação oral especializadas, são as mais indicadas para manter o equilíbrio hidroeletrolítico.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Cirurgia Geral (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.