Questão nº 40
Questão de Cirurgia Geral · FGV FHEMIG 2023 (nº 40)
Paciente masculino, 65 anos, procurou o Pronto Socorro devido à dor abdominal de início insidioso, tornando-se muito intensa, há mais de 12 horas, de localização difusa, acompanhado de episódios de êmese e diarreia com traços de sangue. Relata ter diabetes tipo II, fibrilação atrial crônica e ser ex-tabagista. No exame clínico encontrava-se com facie de dor, sem posição no leito, com PA: 90 x 50mmHg; FC: 152bpm; e SatO₂: 87%.
O exame de tomografia computadorizada, sem contraste venoso, evidenciou alguns focos de pneumatocele em alças de delgado e moderada quantidade de líquido livre na pelve.
Diante desse quadro, a melhor conduta é
- Adripping de amiodarona, hidratação venosa e antieméticos.
- Bcardioversão e angiotomografia para confirmação diagnóstica.
- Cabordagem cirúrgica, com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis. (alternativa correta)
- Dheparinização plena e revascularização da artéria mesentérica superior por via endovascular.
- Eabordagem cirúrgica com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e trombo embolectomia dos seguimentos comprometidos, mas viáveis.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
A isquemia mesentérica aguda é uma condição grave onde o fluxo sanguíneo para o intestino é subitamente interrompido, levando rapidamente à morte do tecido intestinal (necrose). A presença de pneumatose intestinal (gás na parede do intestino) na tomografia computadorizada é um sinal claro de que o intestino já está necrosado e inviável.
(A) Incorreta: Esta alternativa trata sintomas (êmese) e uma causa (fibrilação atrial), mas não aborda a necrose intestinal, que é a emergência cirúrgica e a principal ameaça à vida do paciente.
(B) Incorreta: A angiotomografia não é necessária para confirmar o diagnóstico de necrose intestinal, que já foi evidenciado pela pneumatose intestinal na TC. A cardioversão trata a causa (fibrilação atrial), mas não a consequência imediata e letal (necrose intestinal).
(C) Correta: A pneumatose intestinal é um sinal inequívoco de necrose intestinal. Diante desse achado e do quadro de choque, a conduta mais urgente e salvadora é a cirurgia para ressecar os segmentos de intestino que já morreram, prevenindo a sepse e a perfuração.
(D) Incorreta: A heparinização e a revascularização (seja endovascular ou aberta) são tratamentos para tentar salvar segmentos intestinais que estão isquêmicos, mas ainda viáveis. Neste caso, a pneumatose intestinal indica que o intestino já está necrosado, e a revascularização não irá reverter a necrose. A prioridade é remover o tecido morto.
(E) Incorreta: Embora a tromboembolectomia possa ser parte de uma abordagem cirúrgica mais ampla para salvar outros segmentos isquêmicos, a prioridade máxima e a conduta mais imediata diante da necrose confirmada (pneumatose intestinal) é a ressecção dos segmentos inviáveis. A opção C foca diretamente na ação mais crítica para a sobrevivência do paciente. Armadilha: Esta alternativa é tentadora por ser mais "completa", mas a presença de pneumatose intestinal torna a ressecção do segmento necrosado a ação primária e mais urgente, antes mesmo de considerar a viabilidade de outros segmentos ou a revascularização.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Cirurgia Geral (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.