Questão de Medicina · FGV TCE-TO 2022 (nº 66)

Quando o tratamento inicial para a artrite reumatoide (AR) com um medicamento modificador do curso da doença (DMARD) falha em controlar a inflamação, o próximo passo é geralmente intensificar a terapia, combinando diferentes DMARDs antes de considerar opções mais avançadas.

• (A) Incorreta: Retirar o metotrexato (um DMARD fundamental) e usar apenas corticosteroides em altas doses não é uma estratégia de longo prazo para a AR, pois os corticosteroides têm muitos efeitos adversos e não modificam a doença de forma sustentada.
• (B) Incorreta: Pulsoterapia com metilprednisolona é reservada para casos de atividade muito grave ou manifestações extra-articulares severas, não para persistência de atividade inflamatória após falha de monoterapia inicial. Iniciar tofacitinibe (um DMARD sintético alvo) é um passo mais avançado, geralmente após falha de DMARDs sintéticos convencionais combinados.
• (C) Incorreta: Suspender o metotrexato, que é a base do tratamento para muitos pacientes, e substituí-lo por hidroxicloroquina (considerada menos potente) e sulfasalazina não é a abordagem padrão. Geralmente, busca-se otimizar o metotrexato ou combiná-lo.
• (D) Incorreta: Associar um DMARD sintético alvo (como baricitinibe ou tofacitinibe, que são inibidores de JAK) diretamente após a falha da monoterapia com metotrexato não é o passo inicial. As diretrizes geralmente recomendam tentar a combinação de DMARDs sintéticos convencionais (csDMARDs) antes de escalar para DMARDs biológicos ou sintéticos alvo, a menos que haja fatores de mau prognóstico significativos. Esta é a armadilha da banca, pois sugere uma terapia mais moderna, mas pula uma etapa importante do algoritmo de tratamento.
• (E) Correta: A próxima etapa recomendada após a falha da monoterapia otimizada com metotrexato é a combinação de csDMARDs. Isso pode incluir a adição de sulfasalazina e/ou hidroxicloroquina ao metotrexato (a chamada "terapia tripla"), ou, se o metotrexato não for tolerado, substituí-lo por leflunomida e combiná-la com outros csDMARDs. Essa estratégia visa maximizar a eficácia dos medicamentos convencionais antes de passar para terapias mais caras e complexas.