Questão nº 38
Questão de Medicina · FGV TCE-TO 2022 (nº 38)
Homem de 38 anos é portador do vírus B da hepatite (HBV) e está em acompanhamento com médico especialista. Seus últimos exames laboratoriais mostram valores normais das enzimas hepáticas e carga viral baixa do HBV. Ele procura serviço de pronto atendimento com mal-estar há oito dias e icterícia. Ele não estava em uso de medicação alguma, inclusive para supressão viral, não tinha história de viagem recente, mas era usuário ocasional de drogas ilícitas. Seu exame físico era normal exceto pelas escleróticas ictéricas. Os exames complementares iniciais mostraram:
- bilirrubina total = 8,3mg/dl (vr = até 1,0);
- ALT = 1220 U/L (vr = 10-55);
- AST = 985 U/L (vr = 10-40);
- fosfatase alcalina = 90 U/L (vr = 34-104);
- tempo de protrombina = 14,2s;
- HBsAg = positivo;
- Anti-HBc IgM = negativo;
- Anti-HBc total = positivo;
- Anti-HCV = negativo;
- Anti-HIV = negativo (vr = valor de referência).
O próximo passo na investigação diagnóstica desse caso deve ser:
- Adosar a gamaglutamiltranspeptidase (GGT);
- Bverificar a carga viral plasmática para HIV-1;
- Cpesquisar anticorpos IgM para o vírus E da hepatite;
- Dsolicitar a realização da pesquisa de anticorpos antimúsculo liso;
- Erealizar a pesquisa de anticorpos IgM e IgG para o vírus da hepatite delta. (alternativa correta)
Resposta comentada
Gabarito Alternativa E
Quando um paciente com hepatite B crônica estável (enzimas normais, carga viral baixa) apresenta uma agudização grave (mal-estar, icterícia, ALT/AST muito elevadas), a principal suspeita é uma superinfecção por outro vírus da hepatite ou uma reativação do próprio HBV. O vírus da hepatite Delta (HDV) é um vírus "satélite" que só consegue se replicar na presença do vírus B, sendo uma causa comum e grave de agudização em portadores crônicos de HBV, especialmente em usuários de drogas ilícitas.
(A) Incorreta: A dosagem de GGT não é o próximo passo diagnóstico para identificar a causa da hepatite aguda grave. A fosfatase alcalina já está normal, o que afasta uma colestase significativa como causa primária da icterícia e da elevação das transaminases. A GGT seria mais útil para confirmar colestase ou suspeita de abuso de álcool, o que não é o foco principal aqui.
(B) Incorreta: O paciente já tem um Anti-HIV negativo, o que torna a pesquisa da carga viral para HIV-1 desnecessária como próximo passo para investigar a causa da hepatite aguda. Embora uma infecção muito recente possa não ter anticorpos, a prioridade é a causa da lesão hepática aguda no contexto da hepatite B crônica.
(C) Incorreta: Embora a hepatite E possa causar hepatite aguda, a pesquisa de Anti-HEV IgM não é a principal prioridade neste cenário. O paciente é um portador crônico de HBV com fatores de risco (uso de drogas) para superinfecção por HDV, que é uma causa mais comum e grave de agudização em portadores de HBV.
(D) Incorreta: A pesquisa de anticorpos antimúsculo liso (Anti-SMA) é para investigação de hepatite autoimune. Embora a hepatite autoimune possa ter um curso agudo, a apresentação de uma agudização grave em um portador crônico de HBV, especialmente com histórico de uso de drogas, direciona a investigação para causas infecciosas, como a superinfecção por HDV, antes de causas autoimunes.
(E) Correta: A pesquisa de anticorpos IgM e IgG para o vírus da hepatite delta (HDV) é o passo mais adequado. O HDV é um vírus defeituoso que só infecta indivíduos que já possuem o HBsAg (ou seja, portadores de HBV). A superinfecção por HDV em um portador crônico de HBV é uma causa bem conhecida de hepatite aguda grave ou hepatite fulminante, e o histórico de uso de drogas ilícitas é um fator de risco importante para a transmissão do HDV. A presença de Anti-HDV IgM indicaria uma infecção aguda ou recente por HDV, explicando a agudização do quadro.
Fonte: FGV TCE-TO 2022 Analista Técnico - Medicina (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.