Questão nº 50
Questão de Medicina · FGV TCE-TO 2022 (nº 50)
Mulher de 48 anos com dor abdominal epigástrica que se irradia para a região lombar e vômitos. Exame físico:
- temperatura axilar = 38,4°C;
- frequência cardíaca = 112bpm;
- pressão arterial = 100/65mmHg;
- o abdome se encontra algo distendido e muito doloroso à palpação dos quadrantes superiores.
Os exames iniciais mostraram: - hemoglobina = 14g/dl;
- leucócitos = 20.000/mm³;
- plaquetas = 250.000/mm³;
- bilirrubina total = 2,3mg/dl;
- AST = 80 U/L (vr = até 32);
- ALT = 66 U/L (vr = até 40);
- fosfatase alcalina = 170 U/l (vr = 45-110);
- lipase sérica = 90 U/L (vr = até 60)
- amilase sérica = 600 U/L (vr = 60-180) (vr = valor de referênica).
A tomografia computadorizada do abdome com contraste mostrou achados compatíveis com pancreatite aguda, espessamento da parede da vesícula biliar e dilatação do canal colédoco de 9mm e presença de obstrução por litíase.
Após a administração de líquidos por via parenteral e analgesia, a conduta deve ser:
- Aindicar colecistectomia com urgência;
- Befetuar ultrassonografia das vias biliares;
- Cproceder à colangiografia percutânea trans-hepática;
- Drealizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; (alternativa correta)
- Emanter conduta conservadora e aguardar a passagem espontânea da litíase biliar.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
A pancreatite aguda biliar ocorre quando cálculos biliares (pedras na vesícula) bloqueiam o ducto biliar comum, causando inflamação do pâncreas. O tratamento inicial foca em estabilizar o paciente e, se houver sinais de obstrução biliar persistente, remover o cálculo para evitar complicações.
(A) Incorreta: A colecistectomia (remoção da vesícula biliar) trata a causa subjacente da formação dos cálculos, mas não remove o cálculo que está obstruindo o ducto biliar comum neste momento. Além disso, a cirurgia durante uma pancreatite aguda é de alto risco e geralmente adiada até a resolução da inflamação, a menos que haja complicações específicas como necrose infectada ou colecistite aguda grave.
(B) Incorreta: A paciente já realizou uma tomografia computadorizada que identificou a dilatação do colédoco e a presença de litíase obstrutiva. Uma ultrassonografia adicional não traria informações novas essenciais para a conduta neste momento, pois o diagnóstico de obstrução já está estabelecido.
(C) Incorreta: A colangiografia percutânea trans-hepática (CPT) é um procedimento invasivo para acessar as vias biliares, geralmente reservado para casos em que a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) não é possível ou falhou, ou para obstruções mais proximais. Para obstruções distais do colédoco por cálculo, a CPRE é a abordagem de primeira linha.
(D) Correta: A paciente apresenta pancreatite aguda biliar com evidências claras de obstrução persistente do ducto biliar comum: dilatação do colédoco (9mm) na TC, elevação de bilirrubina e enzimas hepáticas (AST, ALT, FA) e a presença de litíase obstrutiva. Nesses casos, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a conduta de escolha para remover o cálculo impactado, aliviar a obstrução e prevenir a progressão da pancreatite ou o desenvolvimento de colangite. A CPRE permite a esfincterotomia e a extração do cálculo, resolvendo a causa da obstrução.
(E) Incorreta: Manter conduta conservadora e aguardar a passagem espontânea da litíase biliar é arriscado nesta situação. A presença de pancreatite aguda, dilatação significativa do colédoco e alterações laboratoriais indicando obstrução persistente (bilirrubina, enzimas hepáticas) sugere que o cálculo não passará espontaneamente ou que a espera pode levar a complicações graves como colangite ou piora da pancreatite. A intervenção precoce é crucial.
Fonte: FGV TCE-TO 2022 Analista Técnico - Medicina (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.