Questão nº 43
Questão de Pneumologia Pediátrica · FGV FHEMIG 2023 (nº 43)
Criança de 5 anos de idade, sexo masculino, com história de tosse crônica há 6 meses, desencadeados por riso e exercício, principalmente matutina, com períodos de melhora e piora e sudorese noturna. Nega febre ou emagrecimento. HPP: Asma e rinite. Faz uso de beclometasona inalatória 200mcg/dia. 3 pneumonias anteriores com internação em enfermaria. Fez teste do pezinho no período neonatal sendo que o primeiro apresentou um valor de tripsina elevado e o segundo foi normal.
História familiar: nega doenças nos familiares.
Ao exame físico: peso: 25kg (SCORE Z: - 1 a -2); estatura: 125cm (SCORE Z: -2); IMC: 16 (score Z=0); FC: 84 BPM; FR: 20 IPM; saturação: 98%; sem esforço respiratório; estertores crepitantes em base direita e sibilos esparsos; fez teste cutâneo, que foi positivo para Blomia tropicalis.
Foi diagnosticado como asma não controlada e rinite moderada persistente. Foram iniciados Budesonida nasal e Budesonida + Formoterol. Retornou 2 meses depois. Não houve melhora da tosse, mas os sintomas da rinite melhoraram. Prescrito amoxicilina + clavulanato e suspenso tratamento para asma, tendo sido realizado o diagnóstico de bronquite bacteriana protraída. Ficou assintomático por 20 dias, mas voltou a ter tosse que se tornou produtiva.
Foram solicitados os seguintes exames: prova de função pulmonar que mostrou distúrbio ventilatório obstrutivo leve que não respondeu ao broncodilatador e tomografia de tórax que evidenciou áreas de espessamento brônquico com impactação mucoide e bronquiectasias com predomínio em lobos superiores.
Assinale a opção que indica o diagnóstico provável para o caso clínico descrito.
- AErros inatos da imunidade.
- BDiscinesia ciliar primária.
- CAsma.
- DFibrose cística. (alternativa correta)
- ESíndromes aspirativas (doença do refluxo gastroesofágico).
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética que afeta as glândulas exócrinas, levando à produção de muco espesso e pegajoso que obstrui órgãos como os pulmões e o pâncreas, causando infecções respiratórias crônicas e problemas digestivos.
- (A) Incorreta: Embora erros inatos da imunidade possam causar infecções respiratórias recorrentes e bronquiectasias, a combinação de teste do pezinho alterado (tripsina elevada) e as características tomográficas (impactação mucoide, bronquiectasias em lobos superiores) são muito mais específicas para fibrose cística.
- (B) Incorreta: A Discinesia Ciliar Primária (DCP) causa bronquiectasias e infecções respiratórias, mas não se associa a tripsina elevada no teste do pezinho, e as bronquiectasias na DCP tendem a ser mais difusas ou em lobos inferiores.
- (C) Incorreta: A asma foi uma hipótese inicial, mas a falta de melhora da tosse com o tratamento específico, a obstrução não responsiva a broncodilatador na prova de função pulmonar e, principalmente, as alterações na tomografia (bronquiectasias, impactação mucoide) afastam a asma como diagnóstico principal e indicam uma doença pulmonar estrutural crônica. Armadilha da banca: A história pregressa de asma e rinite, além dos sibilos no exame físico, podem levar a pensar em asma, mas a evolução e os exames complementares descartam essa hipótese como diagnóstico final.
- (D) Correta: A Fibrose Cística é o diagnóstico mais provável devido à combinação de: 1) Teste do pezinho com tripsina elevada (mesmo que o segundo tenha sido normal, o primeiro é um forte indicativo); 2) História de pneumonias de repetição e bronquite bacteriana protraída; 3) Crescimento ponderoestatural comprometido (peso e altura com Z-scores negativos); 4) Tomografia de tórax com bronquiectasias (predominantemente em lobos superiores) e impactação mucoide, achados patognomônicos da doença; 5) Distúrbio ventilatório obstrutivo não responsivo a broncodilatador.
- (E) Incorreta: Síndromes aspirativas, como a doença do refluxo gastroesofágico, podem causar tosse crônica e pneumonias de repetição, mas não explicam a tripsina elevada no teste do pezinho, a má absorção (comprometimento do crescimento) ou os achados específicos de bronquiectasias em lobos superiores e impactação mucoide na tomografia.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Pneumologia Pediátrica (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.