Questão nº 44
Questão de Medicina - Medicina Fetal · FGV FHEMIG 2023 (nº 44)
Paciente na 20ª semana de gestação gemelar monocoriónica diamniótica é encaminhada ao serviço de Medicina Fetal pelo obstetra, por ter observado aumento importante do fundo uterino.
Na avaliação ultrassonográfica foi observada polidramnia no feto 1 e adramnia no feto 2. A morfologia dos fetos foi normal, com exceção da não visualização da bexiga no feto 2. O Doppler das artérias cerebral média e umbilical estava normal em ambos os fetos.
Para esse caso, assinale a afirmativa correta.
- AO diagnóstico é síndrome de transfusão feto-fetal na variante sequência anemia/policitemia.
- BO tratamento é a oclusão do cordão umbilical do feto 2 por diatermia monopolar.
- CDeverá ser submetida a “dicorionização” da placenta pela técnica de Solomon. (alternativa correta)
- DA conduta é conservadora, apenas com monitoramento semanal por Doppler.
- EIndicar cirurgia fetal quando a onda “A” estiver negativa no Doppler do ducto venoso.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
A Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF) é uma complicação grave de gestações gemelares monocoriônicas, onde há uma comunicação vascular desequilibrada na placenta, levando um feto (receptor) a receber muito sangue e o outro (doador) a perder sangue, resultando em desequilíbrio de volumes de líquido amniótico e problemas cardíacos.
(A) Incorreta: O diagnóstico descrito (polidramnia no feto 1 e adramnia com bexiga não visualizada no feto 2) é clássico de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF), especificamente estágio II de Quintero. A Síndrome de Anemia/Policitemia Fetal (TAPS) é outra complicação monocoriônica, mas se caracteriza por diferenças de hemoglobina sem as alterações significativas de líquido amniótico (poli/oligodramnia) que são o cerne deste caso.
(B) Incorreta: A oclusão do cordão umbilical (feticídio) é uma medida extrema, geralmente reservada para casos muito graves e tardios de STFF (estágio IV com hidropsia ou estágio V com óbito de um dos fetos) ou quando um dos fetos já está inviável, para salvar o outro. Para STFF estágio II, a terapia de primeira linha é a fotocoagulação a laser das anastomoses.
(C) Correta: O caso descrito (gestação gemelar monocoriônica diamniótica, 20 semanas, polidramnia no feto 1, adramnia e bexiga não visualizada no feto 2, Doppler normal) configura STFF estágio II de Quintero. O tratamento de escolha para STFF estágio II e superiores é a fotocoagulação a laser das anastomoses placentárias, que visa "dicorionizar" funcionalmente a placenta. A técnica de Solomon é uma variação dessa cirurgia que envolve a coagulação de todas as anastomoses e da linha equatorial da placenta para reduzir a taxa de recorrência e melhorar os resultados.
(D) Incorreta: A conduta conservadora (apenas monitoramento) para STFF estágio II tem um prognóstico muito ruim, com alta mortalidade e morbidade. A intervenção cirúrgica (fotocoagulação a laser) é o tratamento padrão ouro e melhora significativamente os resultados.
(E) Incorreta: A onda "A" negativa ou reversa no Doppler do ducto venoso é um sinal de comprometimento cardíaco grave, característico da STFF estágio III. Embora seja uma indicação de cirurgia fetal, a indicação para intervenção (laser) já existe no estágio II, que é o caso aqui (adramnia e bexiga não visível no doador). A armadilha aqui é que a alteração do ducto venoso é uma indicação de cirurgia, mas o caso já se qualifica para cirurgia antes de atingir esse critério de gravidade (estágio II já indica laser).
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Medicina Fetal (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.