Questão nº 45
Questão de Cardiologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 45)
Você é coordenador de um ambulatório de Hipertensão Arterial e é convocado para discutir um caso clínico: paciente, sexo masculino, 36 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica há 8 anos. Alega que já tentou diversos tratamentos, sem controle eficaz da pressão arterial, persistentemente elevada (comprovada em M.A.P.A), e que vários médicos alegaram tratar-se de “fundo emocional”.
Relata também cefaleia esporádica quando há privação de sono.
Há na história episódio de hipocalemia moderada após uso de furosemida para tentar perder peso (indicada por um amigo).
No momento, em uso de: enalapril 20mg duas vezes ao dia; anlodipino 10mg uma vez ao dia; hidroclorotiazida 25mg uma vez ao dia.
Na consulta, paciente apresentou PA: > 150 x 100mmHg em três momentos distintos. IMC: 31,2kg/m². Sem outros achados relevantes.
Dado o quadro clínico, assinale a opção que apresenta o diagnóstico mais provável e o primeiro exame para rastreio diagnóstico.
- AHiperaldosteronismo primário e tomografia computadorizada de abdome com cortes finos.
- BHiperaldosteronismo primário e relação aldosterona / atividade plasmática de renina. (alternativa correta)
- CFeocromocitoma e metanefrinas livres plasmáticas.
- DFeocromocitoma e tomografia computadorizada de abdome com cortes finos.
- ESíndrome de Cushing e dosagem de cortisol basal.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa B
A hipertensão arterial que é difícil de controlar com múltiplos medicamentos, ou que surge em idade mais jovem, muitas vezes não é a "essencial" (sem causa definida), mas sim uma hipertensão secundária, causada por outra doença. Identificar essa causa é crucial para um tratamento eficaz.
(A) Incorreta: Embora o hiperaldosteronismo primário seja o diagnóstico mais provável, a tomografia computadorizada de abdome não é o primeiro exame para rastreio. O rastreio inicial é bioquímico.
(B) Correta: O hiperaldosteronismo primário é o diagnóstico mais provável. A idade jovem do paciente (36 anos), a hipertensão refratária a múltiplos medicamentos (incluindo um diurético), e, principalmente, o histórico de hipocalemia moderada (mesmo que precipitada por furosemida, sugere uma predisposição ou exacerbação de um quadro de perda de potássio) são fortes indicativos. O excesso de aldosterona (um hormônio) leva à retenção de sódio e perda de potássio. O primeiro exame para rastreio é a relação aldosterona / atividade plasmática de renina (ARR), que avalia o desequilíbrio hormonal característico (aldosterona elevada com renina suprimida).
(C) Incorreta: O feocromocitoma é menos provável. Embora possa causar hipertensão refratária e cefaleia, os sintomas clássicos (palpitações, sudorese, ansiedade paroxística) não foram relatados, e a hipocalemia não é uma característica típica. As metanefrinas livres plasmáticas seriam o exame correto para feocromocitoma, mas a hipótese diagnóstica é menos forte.
(D) Incorreta: O feocromocitoma é menos provável, e a tomografia de abdome não é o primeiro exame para rastreio, mas sim para localização após confirmação bioquímica.
(E) Incorreta: A síndrome de Cushing é menos provável, pois não há outros sinais clínicos típicos (face de lua cheia, estrias violáceas, giba). A dosagem de cortisol basal não é o exame de rastreio mais adequado para Cushing; testes como cortisol urinário de 24h ou teste de supressão com dexametasona são mais indicados.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Cardiologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.