Questão nº 37
Questão de Cardiologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 37)
No hospital em que você trabalha, encontra-se internada, há 3 dias, na Unidade Cardiointensiva, paciente do sexo feminino, 32 anos, com história de troca valvar mitral metálica ocorrida há 8 meses por estenose mitral grave sintomática, de etiologia reumática. Antes da internação atual, mantinha acompanhamento médico irregular.
Desta vez, foi internada por quadro de dispneia aos mínimos esforços, ocorrendo há mais de 2 semanas. Durante internação, a despeito de anticoagulação plena, paciente evolui com hemiparesia esquerda.
Exames complementares: hemoculturas negativas; ecocardiograma transesofágico demonstrou imagem aditiva em face atrial da prótese, restringindo mobilização dos folhetos, com densidade aumentada, medindo 15mm no maior diâmetro; tomografia computadorizada de crânio demonstrava hipodensidade do parênquima em topografia frontoparietal direita.
No momento, a paciente se encontra estável clinicamente.
O diagnóstico mais provável e a melhor conduta para o caso são, respectivamente,
- Atrombose de prótese e cirurgia de troca valvar. (alternativa correta)
- Bendocardite infecciosa e cirurgia de troca valvar.
- Cendocardite infecciosa e antibiótico parenteral.
- Dtrombose de prótese e trombólise.
- Emixoma atrial e cirurgia cardíaca.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
A trombose de prótese valvar é a formação de um coágulo de sangue (trombo) sobre uma válvula cardíaca artificial, que pode obstruir o fluxo sanguíneo ou se desprender e causar um AVC (acidente vascular cerebral) ou outros eventos embólicos.
- (A) Correta: A trombose de prótese é o diagnóstico mais provável. A paciente tem uma prótese metálica, dispneia (sintoma de obstrução), um evento embólico (hemiparesia por AVC isquêmico), e o ecocardiograma transesofágico (TEE) mostra uma "imagem aditiva em face atrial da prótese, restringindo mobilização dos folhetos, com densidade aumentada", o que é clássico de trombo. As hemoculturas negativas afastam endocardite infecciosa como causa principal. A cirurgia de troca valvar (ou trombectomia) é a melhor conduta para trombose de prótese valvar obstrutiva e sintomática, especialmente em válvulas do lado esquerdo e com eventos embólicos, e quando a trombólise é contraindicada.
- (B) Incorreta: Endocardite infecciosa é menos provável devido às hemoculturas negativas e à descrição da imagem no TEE ("densidade aumentada" é mais sugestivo de trombo).
- (C) Incorreta: Endocardite infecciosa é menos provável. Mesmo que fosse, com sintomas graves e evento embólico, a cirurgia seria frequentemente considerada, não apenas antibióticos.
- (D) Incorreta: Embora a trombose de prótese seja o diagnóstico correto, a trombólise é contraindicada ou de altíssimo risco em pacientes com AVC isquêmico recente (a hemiparesia esquerda indica um AVC no hemisfério cerebral direito), devido ao risco elevado de transformação hemorrágica do infarto cerebral. Esta é a armadilha da questão, pois a trombólise é uma opção para trombose de prótese, mas não neste cenário específico.
- (E) Incorreta: Mixoma atrial é um tumor primário do coração, não uma complicação da prótese. A imagem aditiva está "em face atrial da prótese", indicando uma complicação da própria válvula artificial.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Cardiologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.