Questão nº 43
Questão de Medicina · FGV TRF1 2024 (nº 43)
Uma paciente de 35 anos, com história prévia de valvopatia reumática e lúpus eritematoso sistêmico, está em uso de imunossupressores e corticoide. Procura unidade de emergência por quadro de febre vespertina há 2 semanas e astenia intensa.
Ao exame físico, apresenta sopro holossistólico em foco mitral 4+/6+, além de pápulas eritematosas não dolorosas nas palmas das mãos.
Durante internação, apresenta níveis de fator reumatoide elevados, crescimento de Candida em 3 amostras distintas de hemoculturas e ecocardiograma transesofágico com vegetação em valva mitral de 0,3 cm de diâmetro. Evolui clinicamente com dispneia em repouso, pior ao decúbito.
Diante do exposto, a melhor conduta para a paciente, dentre as opções abaixo, é:
- Ainício de antifúngico imidazólico e cirurgia eletiva;
- Binício de anfotericina B lipossomal e cirurgia eletiva;
- Cinício de anfotericina B lipossomal e cirurgia de urgência; (alternativa correta)
- Dinício de equinocandina e novas hemoculturas após resolução da febre;
- Einício de equinocandina e, no caso de hemoculturas persistentemente positivas, cirurgia de urgência.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
A endocardite infecciosa é uma infecção séria das válvulas do coração. Quando causada por fungos, como a Candida, ela é especialmente perigosa e exige tratamento muito agressivo, combinando medicamentos potentes e, na maioria das vezes, cirurgia imediata.
- (A) Incorreta: Antifúngicos imidazólicos (como fluconazol) não são a primeira escolha para endocardite fúngica grave, sendo a Anfotericina B mais potente. Além disso, a cirurgia não pode ser eletiva, pois a paciente apresenta insuficiência cardíaca.
- (B) Incorreta: A Anfotericina B lipossomal é o antifúngico correto para endocardite fúngica. No entanto, a cirurgia não pode ser eletiva. A paciente tem dispneia em repouso, um sinal de insuficiência cardíaca descompensada, que é uma indicação de cirurgia de urgência. Esta é a armadilha, pois acerta o medicamento, mas erra no timing da cirurgia, subestimando a gravidade do quadro.
- (C) Correta: A Anfotericina B lipossomal é o tratamento antifúngico de escolha para endocardite por Candida, especialmente em pacientes imunocomprometidos. A presença de insuficiência cardíaca (dispneia em repouso, pior ao decúbito) devido à disfunção valvar é uma indicação absoluta para cirurgia de urgência na endocardite infecciosa, independentemente do tamanho da vegetação, e é ainda mais crucial em casos de endocardite fúngica, que tem alta taxa de falha de tratamento clínico e risco de embolia.
- (D) Incorreta: Embora as equinocandinas sejam eficazes contra Candida, a Anfotericina B é frequentemente preferida para endocardite fúngica devido à sua maior eficácia em vegetações. Além disso, esperar a resolução da febre para novas hemoculturas e não abordar a insuficiência cardíaca com cirurgia de urgência é uma conduta inadequada e perigosa.
- (E) Incorreta: As equinocandinas não são a primeira escolha para endocardite fúngica grave. Esperar por hemoculturas persistentemente positivas para indicar cirurgia atrasaria uma intervenção já necessária devido à insuficiência cardíaca descompensada da paciente.
Fonte: FGV TRF1 2024 Analista Judiciário - Medicina (Cardiologia) (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.