Questão nº 48
Questão de Medicina · FGV TJ-SE Servidor 2023 (nº 48)
Paciente de 52 anos, portador de hipertensão, diabetes e cardiopatia hipertensiva, com fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 40% no último ecocardiograma, chega na consulta, após dois anos sem seguimento, relatando cansaço aos médios esforços, ortopneia, desconforto abdominal e edema de membros inferiores. Ao exame: PA 150 X 70mmHg, FC 90 bpm, SatO2 96% em ar ambiente. O médico interna o paciente e atinge sua compensação volêmica com diuréticos venosos e reintroduz progressivamente as drogas modificadoras de doença.
A prescrição na alta para esse paciente é:
- Aatenolol, losartana, nitrato, aspirina e sinvastatina;
- Bcarvedilol, enalapril, dapagliflozina, metformina, espironolactona e furosemida; (alternativa correta)
- Cdigoxina, atenolol, hidroclorotiazida, espironolactona e metformina;
- Dbisoprolol, losartana, hidroclorotiazida, ivabradina e atorvastatina;
- Eatenolol, espironolactona, hidralazina, ivabradina e nitrato.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa B
O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), como a do paciente (FEVE 40%), baseia-se em medicamentos que comprovadamente reduzem a mortalidade e melhoram a qualidade de vida. Atualmente, a terapia ideal inclui quatro classes principais de medicamentos: um beta-bloqueador (BB), um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI), um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) e um inibidor do SGLT2 (iSGLT2). Além disso, são tratados os sintomas de congestão com diuréticos e as comorbidades.
(A) Incorreta: O atenolol não é um beta-bloqueador recomendado para ICFEr por não ter evidências de melhora de mortalidade. Faltam classes importantes como ARM e iSGLT2. Nitrato e aspirina não são modificadores de doença primários para ICFEr, embora possam ser usados em situações específicas.
(B) Correta: Esta alternativa inclui todas as quatro classes de medicamentos essenciais para o tratamento da ICFEr: carvedilol (beta-bloqueador), enalapril (IECA), dapagliflozina (iSGLT2) e espironolactona (ARM). A furosemida é um diurético de alça para controle de sintomas de congestão, e a metformina é para o diabetes do paciente. Esta é a combinação mais completa e alinhada com as diretrizes atuais.
(C) Incorreta: O atenolol não é o beta-bloqueador de escolha para ICFEr. A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, menos potente que a furosemida para a congestão significativa em ICFEr. Faltam classes fundamentais como IECA/BRA/ARNI e iSGLT2. A digoxina é usada para controle de sintomas em casos selecionados, não como terapia de primeira linha.
(D) Incorreta: Esta é a alternativa mais tentadora, mas possui armadilhas. Embora o bisoprolol (BB) e a losartana (BRA) sejam adequados, a hidroclorotiazida não é o diurético de escolha para a congestão em ICFEr. A ivabradina é um medicamento de segunda linha, indicado apenas para pacientes em ritmo sinusal com frequência cardíaca > 70 bpm que permanecem sintomáticos apesar da dose máxima tolerada de beta-bloqueador. O principal erro é a ausência de duas classes fundamentais para a ICFEr: o antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) e o inibidor do SGLT2 (iSGLT2), que são pilares da terapia.
(E) Incorreta: O atenolol não é o beta-bloqueador de escolha. A combinação de hidralazina e nitrato é uma terapia alternativa para pacientes que não toleram IECA/BRA ou para pacientes afro-americanos, não sendo a primeira linha para todos. Faltam classes importantes como IECA/BRA/ARNI e iSGLT2. A ivabradina é de segunda linha.
Fonte: FGV TJ-SE Servidor 2023 Analista Judiciário - Medicina - Clínico Geral (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.