Questão nº 31
Questão de Oncologia Clínica · FGV FHEMIG 2023 (nº 31)
Mulher de 67 anos, ex-tabagista, 21 maços-ano que interrompeu o tabagismo há 7 anos, é internada por dispneia aguda e diagnosticada com tromboembolismo pulmonar (TEP).
Durante a investigação diagnóstica com tomografias, foi encontrada massa no lobo superior direito de 4cm, com linfonodomegalias hilares de até 3cm e lesões ósseas, hepáticas e no pulmão contralateral compatíveis com lesões secundárias. A biópsia da lesão pulmonar guiada por tomografia revelou adenocarcinoma TTF-1 positivo, napsina A positiva e p63 negativo com ressonância nuclear magnética de crânio sem anormalidades e ECOG 1.
Após o tratamento do TEP com anticoagulação e compensação clínica, assinale a sequência de abordagem diagnóstica / terapêutica menos adequada para esse paciente.
- AA combinação de paclitaxel, carboplatina, atezolizumabe e bevacizumabe é uma opção, independentemente dos níveis de PDL-1 e caso não se encontre nenhuma mutação acionável.
- BCaso não seja identificada nenhuma mutação acionável, o uso do pembrolizumabe em combinação com a carboplatina e pemetrexede, pode ser indicado como primeira linha de tratamento, independentemente dos níveis de PDL-1.
- CSe não for identificada nenhuma mutação acionável e o PDL-1 ≥ 50%, pembrolizumabe como agente único pode ser uma opção na primeira linha de tratamento.
- DCaso o PDL-1 seja ≥ 50%, não se faz necessário proceder à pesquisa de mutações acionáveis ou mesmo esperar seus resultados, que costumam ser mais demorados. Deve-se iniciar o tratamento com pembrolizumabe isolado. (alternativa correta)
- EDeve-se realizar a pesquisa de mutações acionáveis no tumor e, caso alguma mutação seja assinalada, o tratamento deve ser alvo-dirigido, mesmo que o PDL-1 seja positivo e ≥ 50%.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
Em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) metastático, especialmente do tipo adenocarcinoma, é mandatório realizar a pesquisa de mutações acionáveis (como EGFR, ALK, ROS1, etc.) e a avaliação da expressão de PDL-1 antes de iniciar qualquer tratamento sistêmico. A presença de uma mutação acionável determina o uso de terapia-alvo, que é o tratamento de escolha e geralmente superior à imunoterapia ou quimioterapia, mesmo que o PDL-1 seja alto.
(A) Incorreta: A combinação de paclitaxel, carboplatina, atezolizumabe e bevacizumabe é uma opção válida de primeira linha para CPNPC metastático não escamoso sem mutações acionáveis, independentemente do PDL-1.
(B) Incorreta: A combinação de pembrolizumabe com carboplatina e pemetrexede é uma opção padrão de primeira linha para CPNPC metastático não escamoso sem mutações acionáveis, independentemente do PDL-1.
(C) Incorreta: Pembrolizumabe como agente único é uma opção padrão de primeira linha para CPNPC metastático sem mutações acionáveis e com PDL-1 ≥ 50%.
(D) Correta: Ignorar ou não aguardar os resultados da pesquisa de mutações acionáveis, mesmo com PDL-1 ≥ 50%, é a abordagem menos adequada. A identificação de uma mutação acionável (como EGFR ou ALK) é prioritária e direciona para uma terapia-alvo específica, que oferece melhores resultados do que o pembrolizumabe isolado, mesmo em pacientes com alto PDL-1. Iniciar imunoterapia sem essa informação crucial pode privar o paciente do tratamento mais eficaz, sendo esta a armadilha da banca: a pressa em tratar com base apenas no PDL-1 alto, negligenciando a hierarquia das opções terapêuticas.
(E) Incorreta: Realizar a pesquisa de mutações acionáveis e priorizar a terapia-alvo se uma mutação for encontrada, mesmo com PDL-1 alto, é a conduta correta e padrão na prática clínica.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Oncologia Clínica (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.