Questão nº 45
Questão de Medicina de Emergência · FGV FHEMIG 2023 (nº 45)
Paciente de 95 anos, sexo feminino, portadora de Mal de Alzheimer avançado, dá entrada no Pronto-Socorro em insuficiência respiratória após episódio de bronco-aspiração importante da dieta. No ano, é a quinta admissão dessa paciente pelo mesmo motivo, sendo que a última motivou internação em UTI.
Levando em conta os princípios do Código de Ética Médica e a melhor prática de cuidado para pacientes com doenças definidoras de terminalidade, assinale a afirmativa correta.
- ADeve ser perguntado ativamente aos familiares dessa paciente se eles desejam ou não que a paciente seja intubada em caso de evolução desfavorável.
- BPelo fato de se tratar de intercorrência aguda, potencialmente reversível, tal paciente deve ser candidata a todas as medidas invasivas possíveis.
- CDeve-se convocar a família imediatamente para realização de conferência familiar e discussão de terminalidade – em paralelo, há indicação de realização de medicações para alívio sintomático da paciente. (alternativa correta)
- DPelo fato de estar em insuficiência respiratória, com alto risco de intubação orotraqueal, tal paciente é considerada prioridade 1 para admissão em unidade de terapia intensiva (UTI).
- EA realização de sedação paliativa com midazolam está imediatamente indicada nesse contexto.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
Em casos de pacientes com doenças avançadas e irreversíveis, como Alzheimer em estágio terminal, o foco do cuidado se desloca para a qualidade de vida, o alívio do sofrimento e o respeito às vontades do paciente (ou de seus familiares, quando o paciente não tem capacidade de decisão), priorizando a limitação de suporte terapêutico (LST) quando intervenções agressivas não trazem benefício real.
- (A) Incorreta: Perguntar diretamente sobre intubação sem uma discussão aprofundada sobre os objetivos do tratamento e o prognóstico da paciente coloca um fardo indevido sobre a família, que pode se sentir pressionada a "fazer tudo" sem compreender as implicações. A discussão deve ser mais ampla, sobre os objetivos de cuidado.
- (B) Incorreta: Para pacientes com doença avançada e recorrentes intercorrências graves, a abordagem de "todas as medidas invasivas possíveis" pode prolongar o sofrimento sem melhorar a qualidade de vida ou o prognóstico geral. A reversibilidade aguda não anula o contexto da doença de base.
- (C) Correta: Diante de uma paciente com doença avançada, múltiplas internações pelo mesmo motivo e uma nova crise grave, é fundamental discutir com a família os objetivos de cuidado e a terminalidade da doença. Paralelamente, o alívio do sofrimento (sintomas) é uma obrigação ética imediata e prioritária, independentemente das decisões sobre intervenções de suporte à vida.
- (D) Incorreta: Embora a insuficiência respiratória seja uma indicação comum de UTI, para pacientes com doença avançada e prognóstico reservado, a admissão em UTI deve ser cuidadosamente avaliada quanto ao benefício real e à adequação aos objetivos de cuidado estabelecidos. Nem sempre é a melhor opção, e pode ser fútil ou desproporcional. Armadilha da banca: Esta é a alternativa mais tentadora, pois a insuficiência respiratória aguda é classicamente uma emergência que demanda UTI. No entanto, o contexto de doença avançada e recorrente muda a prioridade, exigindo uma reflexão sobre a futilidade e os objetivos de cuidado, em vez de um reflexo automático de internação em UTI.
- (E) Incorreta: A sedação paliativa é uma medida para alívio de sintomas refratários e intoleráveis em pacientes em processo de morte iminente. Não é uma indicação imediata para insuficiência respiratória aguda sem antes tentar outras medidas de conforto e sem uma discussão clara sobre os objetivos de cuidado.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Medicina de emergência (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.