Questão de Medicina de Emergência · FGV FHEMIG 2023 (nº 35)

A estratificação de risco no tromboembolismo pulmonar (TEP) é crucial para definir o tratamento, pois divide os pacientes em categorias (baixo, intermediário-baixo, intermediário-alto e alto risco) baseadas na probabilidade de eventos adversos, guiando a escolha entre tratamento ambulatorial, internação, anticoagulação simples ou terapias mais agressivas como a trombólise.

• (A) Correta: Pacientes com TEP de baixo risco, sem comorbidades significativas, com bom suporte social e acesso a serviços de saúde, podem ser tratados com anticoagulação oral em regime domiciliar, conforme recomendado por guidelines atuais (ex: ESC 2019).
• (B) Incorreta: Pacientes com troponina positiva e disfunção de ventrículo direito no ecocardiograma, mas sem instabilidade hemodinâmica, são classificados como de risco intermediário-alto, não de alto risco. O alto risco é definido pela presença de instabilidade hemodinâmica. A armadilha aqui é confundir marcadores de sobrecarga do VD com instabilidade hemodinâmica.
• (C) Incorreta: A trombólise química é a terapia de escolha para pacientes de alto risco (com instabilidade hemodinâmica) sem contraindicações. Para pacientes de risco intermediário-alto, a trombólise é uma opção a ser considerada em casos selecionados (ex: deterioração clínica), mas não uma conduta universal ("devem ser submetidos") como para o alto risco.
• (D) Incorreta: Não há um limite de 12 horas para a realização de trombólise em TEP. Embora a eficácia seja maior quanto mais precoce, a trombólise pode ser considerada após 12 horas, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente ou deterioração clínica, avaliando sempre o risco-benefício.
• (E) Incorreta: Para pacientes com instabilidade hemodinâmica importante (alto risco), a anticoagulação preferencial é com heparina não fracionada (HNF) intravenosa. A HNF tem início de ação rápido, curta meia-vida e é facilmente reversível, o que é crucial em pacientes instáveis que podem necessitar de procedimentos invasivos ou trombólise. A enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) é preferida para pacientes estáveis.