Questão nº 33
Questão de Medicina de Emergência · FGV FHEMIG 2023 (nº 33)
Paciente do sexo feminino, de 16 anos, é trazida à sala de emergência por familiares após apresentar crise convulsiva tônico-clônico generalizada.
Paciente sabidamente epiléptica, sem outras comorbidades.
Prescritos fenitoína e fenobarbital em regime ambulatorial pelo neurologista que a acompanha. Paciente chega ao pronto-socorro já em pós-ictal. Nega quaisquer outros sintomas, exceto pela crise, que foi única e de curta duração.
Nesse caso, assinale a opção que indica o exame que mais provavelmente diagnosticará a causa do escape convulsivo.
- ATomografia computadorizada de crânio.
- BDosagens de nível sérico de fenitoína e de fenobarbital. (alternativa correta)
- CBioquímica, celularidade e culturas de líquido cefalorraquidiano.
- DGlicemia capilar.
- EToxicológico completo.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa B
Quando um paciente epiléptico que já toma remédios tem uma nova crise (um "escape convulsivo"), a primeira coisa a investigar é se os níveis dos medicamentos no corpo estão adequados para controlar a doença.
(A) Incorreta: A tomografia de crânio é mais indicada para crises novas, status epilepticus, ou quando há sinais de lesão cerebral aguda (como sangramento ou tumor), o que não é o caso mais provável para uma crise única e curta em um epiléptico conhecido sem outros sintomas.
(B) Correta: Para um paciente epiléptico em uso de medicação, a causa mais comum de uma crise de escape é o nível subterapêutico (baixo demais) dos anticonvulsivantes. Isso pode ocorrer por esquecimento de doses, absorção inadequada, metabolismo acelerado ou interações medicamentosas. Verificar as dosagens de nível sérico de fenitoína e fenobarbital é o exame que mais provavelmente diagnosticará a causa do escape convulsivo nesse cenário.
(C) Incorreta: A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é para investigar infecções do sistema nervoso central (meningite, encefalite). Embora infecções possam causar crises, não há outros sintomas que sugiram essa condição como a causa mais provável neste caso (como febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa).
(D) Incorreta: A glicemia capilar é uma medida essencial e imediata em qualquer paciente com alteração do nível de consciência ou crise convulsiva, pois a hipoglicemia (açúcar baixo no sangue) é uma causa reversível e perigosa. No entanto, a pergunta busca o exame que mais provavelmente diagnosticará a causa do escape convulsivo em um paciente epiléptico já medicado. A armadilha da banca aqui é que, embora a glicemia seja sempre verificada primeiro, a causa mais provável do escape em um epiléptico em tratamento é o nível inadequado da medicação, e não a hipoglicemia (que seria uma causa geral de crise, não específica do "escape" em um epiléptico controlado).
(E) Incorreta: O toxicológico completo é útil para investigar intoxicações ou abstinência de substâncias, que podem causar crises. Contudo, sem outros sinais ou histórico sugestivo de uso de drogas, não é a causa mais provável nem a primeira a ser investigada em uma paciente de 16 anos com epilepsia conhecida e sem outros sintomas.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Medicina de emergência (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.