Questão nº 45
Questão de Infectologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 45)
Mulher de 55 anos, com história de endocardite mitral sem microrganismo isolado e tratada clinicamente há 6 anos, é internada para investigação de febre.
Refere que os episódios febris começaram há 2 semanas, sempre no período noturno e nunca ultrapassaram 39C. Na avaliação clínica o exame físico não demonstra nenhuma alteração notável, à exceção de dentes em mau estado de conservação e febre documentada de 39,2C.
Exames complementares:
– Radiografia de tórax normal.
– Ecocardiograma transtorácico com regurgitação mitral moderada, semelhante ao descrito no último ecocardiograma da internação anterior.
– Crescimento de Streptococcus sanguinis em três amostras de hemoculturas.
Para estabelecer o diagnóstico definitivo de endocardite infecciosa em atividade nessa paciente, de acordo com os novos critérios de Duke (2023), um dos achados possíveis é:
- Aatividade metabólica anormal em PET/CT em topografia valvar. (alternativa correta)
- Bocorrência de hemorragia intracraniana até o quinto dia de internação.
- Cisolamento de S. sanguinis em material obtido da cavidade oral.
- Dpresença de hematúria macroscópica mantida por pelo menos 1 dia.
- Eocorrência de aneurisma dissecante na porção ascendente da aorta.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
Os Critérios de Duke são um sistema padronizado para diagnosticar a endocardite infecciosa, uma infecção grave do revestimento interno do coração ou das válvulas. Eles classificam os achados clínicos, laboratoriais e de imagem em critérios maiores e menores, permitindo um diagnóstico de "Definida", "Possível" ou "Rejeitada".
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Na paciente: Já temos um Critério Maior Microbiológico (isolamento de Streptococcus sanguinis em três hemoculturas, que é um microrganismo típico de IE) e um Critério Menor (febre > 38°C). Para um diagnóstico "Definitivo", precisaríamos de mais um Critério Maior, ou mais dois Critérios Menores.
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(A) Correta: atividade metabólica anormal em PET/CT em topografia valvar. Este é um Critério Maior de Imagem nos novos Critérios de Duke (2023) para próteses valvares (se implantadas há mais de 3 meses, o que se aplica aqui, pois a história é de 6 anos). Com este achado, teríamos 2 Critérios Maiores (1 microbiológico + 1 de imagem), estabelecendo o diagnóstico definitivo de endocardite infecciosa.
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(B) Incorreta: ocorrência de hemorragia intracraniana até o quinto dia de internação. Hemorragia intracraniana é um Critério Menor (fenômeno vascular). Adicionar um critério menor aos que já temos (1 Maior + 1 Menor) resultaria em 1 Maior + 2 Menores, o que ainda seria "Endocardite Possível", não "Definitiva". A armadilha é que é uma complicação conhecida, mas sua classificação é de critério menor.
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(C) Incorreta: isolamento de S. sanguinis em material obtido da cavidade oral. O isolamento do microrganismo em um sítio não estéril (cavidade oral) não é um critério diagnóstico para endocardite infecciosa. O que importa são as hemoculturas positivas, que já foram consideradas como um Critério Maior.
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(D) Incorreta: presença de hematúria macroscópica mantida por pelo menos 1 dia. Hematúria pode ser um sinal de glomerulonefrite, que é um Critério Menor (fenômeno imunológico) nos Critérios de Duke. Assim como na alternativa B, adicionar um critério menor não seria suficiente para o diagnóstico definitivo.
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(E) Incorreta: ocorrência de aneurisma dissecante na porção ascendente da aorta. Um aneurisma dissecante é uma patologia vascular diferente, não um critério para endocardite infecciosa. Os Critérios de Duke mencionam "aneurisma micótico" (que é um aneurisma infectado) como um Critério Menor (fenômeno vascular), mas um aneurisma dissecante não se enquadra nessa categoria.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Infectologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.