Questão nº 39
Questão de Medicina - Cirurgia Torácica · FGV FHEMIG 2023 (nº 39)
Um paciente com diagnóstico de acalasia, com 8 anos de evolução, foi tratado ao longo deste período com múltiplas dilatações pneumáticas, sem sucesso. Há um ano submeteu-se a uma miotomia extensa, com fundoplicatura a Nissen. Atualmente, persiste com disfagia intensa e perda de peso progressiva. A endoscopia digestiva alta revela esôfago muito dilatado, com resíduo alimentar presente e sinais de estenose cicatricial em esôfago distal, provavelmente secundária à esofagite de refluxo.
Nesse caso, assinale a opção que indica a conduta mais adequada.
- AAdequar a dieta e repetir a endoscopia em três semanas.
- BAdequar a dieta, repetir a endoscopia em três semanas e fazer nova dilatação pneumática durante a endoscopia.
- CProgramar miotomia endoscópica.
- DCirurgia convencional para desfazer a fundoplicatura.
- EPreparar para esofagectomia. (alternativa correta)
Resposta comentada
Gabarito Alternativa E
Acalasia é uma doença onde o esôfago não consegue empurrar o alimento para o estômago e a válvula na sua parte final (esfíncter esofágico inferior) não relaxa adequadamente, causando dificuldade para engolir (disfagia). Quando tratamentos menos invasivos falham repetidamente e o esôfago está muito danificado, pode ser necessária uma cirurgia mais radical.
- (A) Incorreta: A adequação da dieta e a repetição da endoscopia são medidas paliativas e de acompanhamento, insuficientes para um paciente com 8 anos de evolução, falha de múltiplos tratamentos, disfagia intensa, perda de peso e estenose cicatricial.
- (B) Incorreta: O paciente já falhou em múltiplas dilatações pneumáticas. Além disso, a presença de estenose cicatricial e uma fundoplicatura prévia tornam a dilatação menos eficaz e potencialmente mais arriscada, sem resolver o problema de base do esôfago gravemente doente.
- (C) Incorreta: O paciente já foi submetido a uma miotomia extensa (cirúrgica), que é o mesmo princípio da miotomia endoscópica (POEM): cortar as fibras musculares do esfíncter. A falha da miotomia prévia, somada à estenose cicatricial e ao esôfago muito dilatado, indica que uma nova miotomia não seria eficaz.
- (D) Incorreta: Desfazer a fundoplicatura poderia aliviar parte da obstrução se a fundoplicatura fosse a única causa, mas não resolveria o problema do esôfago muito dilatado, não funcional, com resíduo alimentar e estenose cicatricial. Além disso, exporia o paciente a refluxo severo novamente, o que poderia agravar a esofagite e a estenose. A armadilha da banca aqui é focar em um aspecto que pode contribuir para a obstrução (a fundoplicatura) sem considerar o quadro completo de falência esofágica avançada.
- (E) Correta: Este paciente apresenta um quadro de acalasia em estágio avançado (megaesôfago), com falha de múltiplos tratamentos conservadores (dilatações) e cirúrgicos (miotomia e fundoplicatura). A presença de disfagia intensa, perda de peso progressiva, esôfago muito dilatado, resíduo alimentar e estenose cicatricial indica que o esôfago está funcionalmente comprometido de forma irreversível. Nesses casos refratários e com complicações, a esofagectomia (remoção cirúrgica do esôfago) com reconstrução (geralmente com interposição gástrica ou colônica) é a única opção definitiva para aliviar os sintomas e prevenir complicações futuras.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Cirurgia Torácica (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.