Questão nº 33
Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO CAIXA-01/2025 (nº 33)
Durante atendimento em Unidade de Pronto Atendimento, um médico avalia um paciente idoso, ex-tabagista, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que apresenta febre, tosse produtiva e taquipneia. Ao exame físico, detectam-se crepitações em base pulmonar direita. Após avaliação clínica, é iniciado o tratamento empírico para pneumonia adquirida na comunidade (PAC). Considerando-se os critérios clínicos e recomendações atuais para o manejo da PAC, verifica-se que
- Aa combinação de um β-lactâmico com um macrolídeo é preferível em pacientes hospitalizados com PAC moderada a grave, mesmo sem fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa. (alternativa correta)
- Ba monoterapia com fluoroquinolona deve ser evitada em pacientes com DPOC devido à alta resistência bacteriana observada nesse grupo.
- Ca presença de DPOC exclui o uso de macrolídeos devido ao risco aumentado de prolongamento do QT, sendo preferível o uso isolado de cefalosporinas.
- Da inclusão de cobertura para MRSA deve ser rotina em todos os casos de PAC hospitalar, independentemente da gravidade ou de fatores de risco associados.
- Ea terapia empírica inicial deve sempre incluir vancomicina, pois cobre amplo espectro de patógenos, inclusive os atípicos.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
Conceito-chave: Na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) moderada a grave que exige internação, a diretriz atual recomenda terapia combinada com um β-lactâmico (ex.: amoxicilina-clavulanato, ceftriaxona) + um macrolídeo (ex.: azitromicina), pois essa associação cobre tanto os patógenos típicos (pneumococo) quanto os atípicos (Mycoplasma, Legionella) e reduz a mortalidade. Isso vale mesmo sem fatores de risco para germes resistentes, como MRSA ou Pseudomonas.
- (A) Correta: A combinação de β-lactâmico + macrolídeo é a conduta preferencial em PAC hospitalizada moderada a grave, independentemente de fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas, pois cobre atípicos e melhora desfechos.
- (B) Incorreta: A monoterapia com fluoroquinolona (ex.: levofloxacino) é uma alternativa válida e eficaz em PAC, inclusive em pacientes com DPOC, não sendo contraindicada por "alta resistência" nesse grupo.
- (C) Incorreta: DPOC não exclui macrolídeos; o risco de prolongamento do QT existe, mas é manejado com cautela (ex.: ECG, interações), não sendo contraindicação absoluta. Cefalosporina isolada não cobre atípicos.
- (D) Incorreta: Cobertura para MRSA (ex.: vancomicina ou linezolida) só é indicada em casos selecionados com fatores de risco (ex.: internação recente, uso de antibiótico parenteral, colonização prévia), não como rotina em todos os casos.
- (E) Incorreta: Vancomicina não cobre patógenos atípicos (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia) e tem espectro restrito a gram-positivos; seu uso rotineiro é inadequado e aumenta resistência e toxicidade.
Armadilha da banca (distrator mais tentador): A letra B parece lógica, pois muitos associam DPOC a uso frequente de antibióticos e, portanto, a resistência. Mas a banca quer que você lembre que a fluoroquinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino) é, na verdade, recomendada como alternativa de primeira linha na PAC, inclusive em DPOC. A pegadinha está em "evitar" — não há recomendação para evitar essa classe nesse contexto; o que se evita é o uso isolado em casos graves com risco de Pseudomonas, o que não é o caso descrito.
Fonte: CESGRANRIO CAIXA-01/2025 Médico do Trabalho (Caderno Prova única). Reproduzida para fins de estudo.