Questão nº 37
Questão de Medicina · CEBRASPE TCE-MG 2025 (nº 37)
Paciente de 52 anos de idade, previamente hígida, queixa-se, em consulta de emergência, de dor precordial há três horas. Relata que a dor é contínua, em queimação, com irradiação para o ombro esquerdo e que piora à inspiração profunda e ao decúbito. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico, mostra-se ansiosa, pálida, sudoreica, mas hemodinamicamente normal, sem outras alterações significativas. O eletrocardiograma demonstra alterações inespecíficas da repolarização ventricular, sendo a troponina ultrassensível de 35 ng/L (valor de referência <14 ng/L). A coronariografia revela artérias coronárias sem estenoses significativas (<30%).
Segundo a Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência de 2025, o exame que trará mais subsídios para a determinação da etiologia nesse caso é
- Aa ressonância magnética cardíaca com técnica do realce tardio. (alternativa correta)
- Bo D-dímero.
- Ca angiotomografia para descarte triplo.
- Da cintilografia miocárdica com sestamibi.
- Ea tomografia por emissão de pósitrons (PET) cardíaca.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
O conceito-chave aqui é dor torácica com troponina levemente elevada e coronárias sem obstrução significativa: isso é a chamada MINOCA (infarto do miocárdio sem doença coronariana obstrutiva), e a pergunta quer saber qual exame esclarece a causa (miocardite? takotsubo? embolia? espasmo?). A ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio é o exame que "fotografa" o músculo cardíaco e diferencia essas etiologias pelo padrão de fibrose/edema.
- (A) Correta: A RMC com realce tardio identifica o padrão de lesão miocárdica (subepicárdico/mesocárdico típico de miocardite, ausência de realce em takotsubo, realce subendocárdico em infarto verdadeiro), sendo o exame de escolha na investigação etiológica da MINOCA.
- (B) Incorreta: O D-dímero serve para triagem de tromboembolismo pulmonar ou dissecção, não para definir a etiologia do dano miocárdico com coronárias normais.
- (C) Incorreta: A angiotomografia para descarte triplo (coronárias + aorta + pulmão) já foi, na prática, superada pela coronariografia normal; não avalia o miocárdio em si.
- (D) Incorreta: A cintilografia com sestamibi avalia perfusão/isquemia, e não o padrão de lesão tecidual — pouco útil quando já se sabe que não há estenose coronariana.
- (E) Incorreta: O PET cardíaco investiga viabilidade e metabolismo, não é o exame de primeira linha para diferenciar miocardite/takotsubo/infarto não obstrutivo.
Armadilha da banca (distrator mais tentador — letra C): o aluno vê "dor torácica aguda na emergência" e automaticamente pensa em protocolo de descarte triplo (angio-TC). Mas esse protocolo serve para excluir TEP, dissecção e síndrome coronariana aguda obstrutiva — e aqui a coronariografia já mostrou coronárias sem estenose. A pergunta não é "descartar", é "descobrir a causa do dano miocárdico", e quem faz isso é a RMC com realce tardio. Fixe: MINOCA + troponina elevada + coronária limpa → RMC com realce tardio.
Fonte: CEBRASPE TCE-MG 2025 Médico. Reproduzida para fins de estudo.