Questão nº 31
Questão de Medicina · CEBRASPE TCE-MG 2025 (nº 31)
Caso clínico 10A1-I
Paciente assintomática, de 61 anos de idade, com hiperuricemia e antecedente de diabetes do tipo 2 há sete anos, comparece ao ambulatório para consulta de retorno. Na última consulta, há três meses, apresentou pressão arterial de 136 mmHg × 84 mmHg, quando foram orientadas medidas não medicamentosas (MNM). Atualmente faz uso regular de metformina 1,7 grama uma vez ao dia. Ao exame físico, a paciente apresenta circunferência abdominal de 92 cm, frequência cardíaca = 54 bpm e pressão arterial = 134 mmHg × 86 mmHg; os demais dados não revelam anormalidades significativas. Os exames laboratoriais revelam hemoglobina glicada = 7 g/dL; creatinina = 1,4 mg/dL; albuminúria (em amostra isolada de urina) = 58 mg de albumina por grama de creatinina; colesterol total = 185 mg/dL, HDL-C = 30 mg/dL; LDL-C = 103 mg/dl; triglicérides = 260 mg/dL e glicemia de jejum = 151 mg/dL.
Assinale a opção em que é corretamente apresentada, de acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025, a abordagem inicial mais apropriada para o controle dos níveis pressóricos da paciente mencionada no caso clínico 10A1-I.
- AMNM em conjunto com a associação fixa de bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) e bloqueador dos canais de cálcio (BCC)
- Bmanutenção das MNM por mais três meses e retorno à consulta médica
- CMNM associadas à introdução de inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou de bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) (alternativa correta)
- DMNM em conjunto com a associação de inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueador dos canais de cálcio (BCC)
- EMNM associadas à introdução de inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e diurético tiazídico
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
A paciente tem hipertensão arterial (pressão ≥ 130 × 80 mmHg em consultório, sobretudo com diabetes e albuminúria), e a diretriz recomenda que, nesse perfil de alto risco cardiovascular, já se inicie tratamento medicamentoso combinado com medidas não medicamentosas (MNM), sendo os IECA ou BRA a base obrigatória por causa da nefroproteção (reduzem albuminúria e protegem o rim no diabetes).
- (A) Incorreta: BRA + BCC é combinação válida em hipertensão geral, mas aqui a paciente tem albuminúria (58 mg/g) e diabetes, situações em que o bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA/BRA) é prioridade — e a diretriz, nesse cenário, indica iniciar com IECA ou BRA, não já com BRA + BCC.
- (B) Incorreta: manter só MNM por mais 3 meses é conduta de pré-hipertensão/baixo risco; nesta paciente há hipertensão estágio 1 com diabetes e albuminúria (alto risco), exigindo tratamento farmacológico imediato.
- (C) Correta: é o gabarito: MNM + IECA ou BRA. Com diabetes, albuminúria e PA ≥ 130 × 80 mmHg, a diretriz indica iniciar monoterapia com IECA ou BRA (bloqueio do sistema renina-angiotensina), que além de baixar a pressão confere nefroproteção e reduz albuminúria.
- (D) Incorreta: IECA + BCC é uma combinação inicial aceitável em muitos hipertensos, mas a diretriz, para este perfil (diabetes + albuminúria), prioriza iniciar com IECA ou BRA isoladamente — a associação com BCC fica para quando não se atinge meta ou há indicação específica.
- (E) Incorreta: IECA + tiazídico não é a escolha inicial aqui; além disso, a paciente tem creatinina 1,4 mg/dL (função renal reduzida), o que torna o tiazídico menos eficaz e reforça a preferência por IECA/BRA isolado como primeiro passo.
Armadilha da banca (distrator mais tentador — letra D): a banca explora a confusão entre "combinação inicial é sempre melhor" e "qual combinação para este paciente". Muitos alunos marcam D porque lembram que IECA + BCC é uma associação inicial clássica — mas esquecem que, na presença de diabetes + albuminúria, a diretriz manda começar com IECA ou BRA (monoterapia com bloqueio do SRAA) para garantir nefroproteção. Fixe: diabetes + albuminúria → IECA ou BRA primeiro.
Fonte: CEBRASPE TCE-MG 2025 Médico. Reproduzida para fins de estudo.