Questão nº 80
Questão de Medicina - Cardiologia · FGV TJAM 2013 (nº 80)
Mulher, jovem, 25 anos, portadora de prolapso da válvula mitral, está internada para o tratamento de endocardite infecciosa. Relata ter realizado tratamento endodôntico há 8 dias. Hoje, segundo dia de antibioticoterapia, na passagem do plantão, o médico é solicitado a comparecer na enfermaria. No exame físico da paciente observa um novo sopro sistólico de regurgitação +4/4, B3, presença de estertores crepitantes, não descritos anteriormente. A pressão arterial era 90X60 mmHg. Foi solicitado ecocardiograma que mostrou vegetação medindo 12 mm, insuficiência mitral grave e disfunção ventricular esquerda.
Com base no caso descrito, assinale a alternativa que indica a conduta que deve ser adotada.
- ACompletar o esquema com antibiótico já proposto com duração de quatro semanas.
- BMudar o esquema de antibioticoterapia passando a incluir cobertura para fungos devido ao tamanho da vegetação.
- CProvidenciar cirurgia valvar. (alternativa correta)
- DIndicar cirurgia de troca valvar caso haja instabilidade hemodinâmica associada à presença de fibrilação atrial.
- EIniciar tratamento com vasodilatador, diurético e betabloqueador e aguardar duas semanas para a realização de troca valvar.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
O conceito-chave aqui é que a endocardite infecciosa é uma doença grave que pode causar danos rápidos e severos às válvulas do coração. Quando esses danos levam a complicações como insuficiência cardíaca (o coração não consegue bombear sangue suficiente) ou instabilidade hemodinâmica (pressão arterial muito baixa), a cirurgia de troca ou reparo da válvula torna-se urgente para salvar a vida do paciente, mesmo que o tratamento com antibióticos esteja em andamento.
(A) Incorreta: A paciente está em deterioração clínica aguda, com sinais de insuficiência cardíaca grave (novo sopro, B3, estertores, disfunção ventricular) e instabilidade hemodinâmica (hipotensão). Esperar quatro semanas de antibióticos para uma condição mecânica grave seria fatal. Os antibióticos tratam a infecção, mas não reparam a válvula danificada.
(B) Incorreta: Não há dados no caso que sugiram infecção fúngica (como imunossupressão, uso prolongado de cateteres venosos centrais, etc.). O tamanho da vegetação, por si só, não é uma indicação para iniciar cobertura antifúngica empírica, mas sim um fator de risco para embolia e um indicativo de gravidade que reforça a necessidade de cirurgia.
(C) Correta: A paciente apresenta múltiplas indicações para cirurgia cardíaca urgente na endocardite infecciosa:
- Insuficiência cardíaca aguda e grave: evidenciada pelo novo sopro de insuficiência mitral grave, B3, estertores crepitantes (congestão pulmonar), disfunção ventricular esquerda e hipotensão.
- Disfunção valvar grave: insuficiência mitral grave.
- Instabilidade hemodinâmica: pressão arterial 90x60 mmHg.
- Vegetação grande: 12 mm, o que aumenta o risco de embolia e pode dificultar a erradicação da infecção apenas com antibióticos.
Nesse cenário, a cirurgia é a conduta que oferece a melhor chance de sobrevida.
(D) Incorreta: Armadilha da banca! A paciente já tem instabilidade hemodinâmica (pressão arterial 90x60 mmHg). A fibrilação atrial não é mencionada no caso e não é uma condição necessária para indicar a cirurgia neste contexto. A instabilidade hemodinâmica, a insuficiência cardíaca e a disfunção valvar grave já são indicações fortíssimas por si só. Essa alternativa tenta confundir adicionando uma condição extra e irrelevante.
(E) Incorreta: A paciente está hipotensa (90x60 mmHg), o que contraindica o uso de vasodilatadores e betabloqueadores em um cenário de choque cardiogênico iminente ou estabelecido. Embora diuréticos possam ser usados para a congestão, aguardar duas semanas para a cirurgia em um quadro de deterioração tão rápida e grave é inaceitável e perigoso. A correção do problema mecânico da válvula é urgente.
Fonte: FGV TJAM 2013 Medicina - Cardiologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.