Questão de Ecocardiografia · FGV PM-AM 2021 (nº 44)

O Prosthesis-Patient Mismatch (PPM), ou mismatch prótese-paciente, ocorre quando a área de abertura de uma prótese valvar, mesmo funcionando perfeitamente, é muito pequena para o tamanho do corpo do paciente, resultando em gradientes de pressão elevados e sintomas, como se a válvula estivesse estenótica.

• Conceito-chave: O mismatch acontece quando a área efetiva da prótese, ajustada ao tamanho do paciente (área efetiva indexada), é insuficiente para permitir um fluxo sanguíneo adequado sem gerar gradientes de pressão excessivos, mesmo que a prótese esteja estruturalmente íntegra.

• (A) Incorreta: A hemólise é uma complicação potencial de próteses valvares (especialmente mecânicas ou em casos de regurgitação significativa/altos gradientes), mas não é a causa primária do gradiente elevado ou da dispneia. Seria uma consequência, não a hipótese diagnóstica principal para a disfunção.

• (B) Incorreta: Um estado hiperdinâmico (como anemia, febre, hipertireoidismo) aumentaria o fluxo sanguíneo e, consequentemente, os gradientes. No entanto, os dados do paciente (FC 75 bpm, PA 110x80 mmHg) não sugerem um estado hiperdinâmico.

• (C) Incorreta: Insuficiência protética oculta implicaria em regurgitação significativa que não está sendo detectada. Os dados fornecidos (principalmente gradientes e EOA) apontam para um problema de fluxo anterógrado restrito, não de refluxo.

• (D) Correta: O critério principal para mismatch mitral severo é uma Área Efetiva Indexada (EOAi) menor que 0,9 cm²/m². Neste caso, a EOAi é de 0,63 cm²/m², o que é severamente baixo e indica um mismatch grave. O gradiente médio elevado (12 mmHg) e o volume atrial esquerdo aumentado (53 ml/m²) são consistentes com essa condição, onde a prótese é funcionalmente pequena para o paciente, causando os sintomas.

• (E) Incorreta: Estenose de prótese refere-se a uma disfunção estrutural da prótese (ex: pannus, trombose, degeneração). Embora o resultado funcional seja semelhante (gradiente elevado, EOA reduzida), o mismatch é uma condição onde a prótese é estruturalmente normal, mas seu tamanho é inadequado para o paciente. Dada a EOAi extremamente baixa e a ausência de outros sinais claros de disfunção estrutural (como PHT muito elevado ou Vmáx altíssimo), o mismatch é a hipótese mais precisa para descrever a situação de uma prótese "pequena demais" para o paciente. A armadilha aqui é confundir o efeito (gradiente alto) com a causa específica. O mismatch é uma causa particular de gradiente alto em próteses estruturalmente normais.