Questão nº 42
Questão de Medicina - Pneumologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 42)
Homem de 27 anos, quadro clínico caracterizado por dor pleurítica à esquerda, febre baixa e sudorese noturna há 15 dias. Rx de tórax evidencia derrame pleural à esquerda.
Em relação ao caso, assinale a opção que indica os achados esperados do líquido pleural, caso seja realizada a toracocentese, considerando LDH de 100 e proteínas totais de 5 no sangue periférico.
- ALDH 45, Proteína 1.5, Glicose 70, GRAM sem presença de bactérias, ADA 20, citopatologia sem células malignas.
- BLDH 1000, Proteína 7, Glicose 5, GRAM com presença de bactérias, ADA 15, citopatologia sem células malignas.
- CLDH 150, Proteína 5, Glicose 40, GRAM sem presença de bactérias, ADA 40, citopatologia sem células malignas. (alternativa correta)
- DLDH 130, Proteína 4, Glicose 40, GRAM sem presença de bactérias, ADA 15, citopatologia sem células malignas.
- ELDH 250, Proteína 6, Glicose 50, GRAM sem presença de bactérias, citopatologia positiva para células malignas.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
O derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço entre as pleuras. Para classificá-lo, usamos os critérios de Light, que diferenciam transudatos (causados por desequilíbrio de pressão, como insuficiência cardíaca) de exsudatos (causados por inflamação ou doença da pleura, como infecções ou câncer). Um líquido é considerado exsudato se pelo menos um dos seguintes critérios for atendido: relação proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0.5; relação LDH do líquido pleural/LDH sérico > 0.6; ou LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior normal do LDH sérico. O quadro clínico do paciente (dor pleurítica, febre baixa, sudorese noturna por 15 dias em um jovem) é altamente sugestivo de tuberculose pleural.
A) Incorreta: Os valores de LDH (45) e Proteína (1.5) no líquido pleural, comparados aos do sangue (LDH 100, Proteína 5), indicam um transudato (LDH líquido/soro = 0.45; Proteína líquido/soro = 0.3), o que não se encaixa no quadro clínico de inflamação.
B) Incorreta: Embora os valores de LDH (1000), Proteína (7) e Glicose (5) sejam sugestivos de um exsudato grave, possivelmente um empiema (infecção bacteriana purulenta), o ADA baixo (15) descarta a tuberculose, e o GRAM positivo para bactérias não é o mais comum para tuberculose pleural (que geralmente é paucibacilar). A clínica de 15 dias com febre baixa e sudorese noturna é menos típica para um empiema agudo.
(C) Correta: Os valores de LDH (150) e Proteína (5) no líquido pleural, comparados aos do sangue (LDH 100, Proteína 5), indicam um exsudato (LDH líquido/soro = 1.5; Proteína líquido/soro = 1.0). A glicose baixa (40), o GRAM negativo e, principalmente, o ADA elevado (40) são achados clássicos de tuberculose pleural, que é a principal hipótese diagnóstica para o quadro clínico apresentado. A citopatologia sem células malignas também é consistente.
D) Incorreta: Embora os valores de LDH (130) e Proteína (4) indiquem um exsudato (LDH líquido/soro = 1.3; Proteína líquido/soro = 0.8) e a glicose baixa (40) seja compatível com um processo inflamatório, o ADA baixo (15) é o distrator aqui, pois torna a tuberculose pleural muito improvável, apesar da forte suspeita clínica. Esta é a armadilha da banca, pois os outros parâmetros são de exsudato, mas o ADA é crucial para o diagnóstico diferencial.
E) Incorreta: Os valores de LDH (250) e Proteína (6) indicam um exsudato (LDH líquido/soro = 2.5; Proteína líquido/soro = 1.2). A glicose (50) pode ser baixa em malignidades. No entanto, a citopatologia positiva para células malignas, embora possível, é menos provável como a causa principal para o conjunto de sintomas (febre baixa, sudorese noturna) em um homem de 27 anos, onde a tuberculose é uma hipótese muito mais forte.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Pneumologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.