Questão nº 42
Questão de Oftalmologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 42)
Criança de 5 meses submetida com sucesso, à correção cirúrgica de uma esotropia assimétrica com limitação bilateral da abdução, sendo o planejamento realizado à época: recuo de 8 mm. do reto medial direito e recuo de 6 mm. do reto medial esquerdo.
Três anos após a cirurgia, os pais retornam ao consultório, informando que um dos olhos da criança às vezes subia e estava subindo cada vez mais...
Sobre este quadro clínico, assinale a opção que explica ou define, de uma forma mais correta, os fatos apresentados e o que está ocorrendo.
- ATrata-se de um desvio vertical dissociado, que pode ser comprovado pelo fenômeno de Bielschowsky, e caso este desvio venha a se descompensar, tem como opção cirúrgica os amplos recuos dos retos superiores. (alternativa correta)
- BTrata-se de uma hiperfunção do músculo oblíquo inferior, provocando uma paresia inibicional de Chavasse no seu antagonista direto, o oblíquo superior ipsilateral, tendo como opção cirúrgica a miectomia dos oblíquos inferiores.
- CTrata-se de um desvio vertical dissociado, o qual é binocular e de origem na disfunção supranuclear, confirmado pelo fenômeno de Bielschowsky e tem como opção de tratamento a miectomia ampla dos oblíquos inferiores.
- DTrata-se de uma hiperfunção assimétrica dos oblíquos superiores, provocada pela paresia inibicional de Chavasse nos seus antagonistas, os oblíquos inferiores, e tem como opção de tratamento os amplos recuos dos retos inferiores.
- ETrata-se de uma paresia do oblíquo superior de um dos olhos, provocando uma hipertropia e caso ocorra uma descompensação funcional e estética, a opção de tratamento inclui exercícios de ortóptica e o emprego de óculos com lentes prismáticas de base inferior.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
O Desvio Vertical Dissociado (DVD) é uma condição ocular onde um olho, quando não está fixando (ou seja, quando o outro olho está olhando para o alvo), tende a subir e, muitas vezes, a desviar para fora (extorsão). É chamado de "dissociado" porque não segue as leis normais de inervação dos músculos oculares e não é uma hiperfunção ou paresia simples de um único músculo, mas sim uma disfunção supranuclear do controle da verticalidade. É comum em pacientes com estrabismo de início precoce, especialmente esotropia.
(A) Correta: A descrição de um olho que "subia e estava subindo cada vez mais" em uma criança com histórico de cirurgia para esotropia precoce é clássica para Desvio Vertical Dissociado (DVD). O fenômeno de Bielschowsky (ou teste de Bielschowsky) é um sinal característico do DVD, onde o olho ocluído eleva e extorce. A cirurgia de escolha para DVD sintomático e descompensado é o recuo (recessão) dos músculos retos superiores, que visa enfraquecer o músculo que causa a elevação excessiva.
(B) Incorreta: Hiperfunção do oblíquo inferior causa elevação e extorsão, mas o DVD é uma entidade distinta, com características dissociadas. A paresia inibicional de Chavasse é um conceito secundário e não a explicação primária para o DVD. A miectomia dos oblíquos inferiores é para hiperfunção primária do oblíquo inferior, não o tratamento principal para DVD.
(C) Incorreta: Embora a primeira parte esteja correta (DVD, binocular, origem supranuclear, confirmado pelo fenômeno de Bielschowsky), a opção cirúrgica de miectomia ampla dos oblíquos inferiores não é o tratamento primário para DVD. O tratamento cirúrgico padrão para DVD é o recuo do reto superior. Esta é a armadilha da banca: misturar informações corretas com uma incorreta no final.
(D) Incorreta: Hiperfunção dos oblíquos superiores causaria hipotrofia (olho para baixo), não hipertropia (olho para cima). O recuo dos retos inferiores é para hipotrofia, não para a elevação descrita.
(E) Incorreta: Paresia do oblíquo superior causa hipertropia, mas geralmente com características diferentes (pior em adução e olhar para baixo, inclinação da cabeça). Embora exercícios ortópticos e prismas possam ser usados para desvios pequenos, para uma condição progressiva como a descrita, especialmente um DVD, a cirurgia é frequentemente necessária, e o tratamento não se limita a óculos e exercícios. Além disso, a descrição é mais sugestiva de DVD do que de paresia do oblíquo superior.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Oftalmologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.