Questão nº 41
Questão de Psiquiatria · FGV PM-AM 2021 (nº 41)
Um homem de 25 anos de idade começou a apresentar, há mais de um ano, ideação delirante de cunho persecutório (julgava que havia pessoas que queriam aprisiona-lo por julgarem que ele poderia ser um espião), alucinações auditivo-verbais (ouvia vozes que ordenavam que ele agredisse pessoas), isolamento social (rompeu definitivamente o contato com familiares e amigos) e descuido com sua higiene pessoal.
Ao ser levado por familiares para atendimento médico, recebeu o diagnóstico de esquizofrenia paranoide e o tratamento prescrito foi haloperidol na dose inicial de 5 mg/dia (titulado progressivamente até 20 mg/dia). Após oito semanas de uso regular da medicação, o paciente mantinha todos os sintomas descritos, o que motivou o médico assistente a substituir o tratamento por olanzapina (inicialmente 5mg/dia, titulada até 20mg/dia). Após oito semanas de uso da olanzapina, o paciente mantinha ideação delirante de cunho persecutório, o que motivava seu completo afastamento da família, dos amigos e de suas atividades laborativas.
De acordo com o algoritmo de tratamento da esquizofrenia do International Psychopharmacology Algorithm Project, o tratamento adequado seria
- Amanter olanzapina na mesma dose.
- Binterromper o uso de olanzapina e reiniciar haloperidol.
- Cinterromper o uso de olanzapina e iniciar o uso de clozapina. (alternativa correta)
- Dinterromper o uso de olanzapina e iniciar o uso de clorpromazina.
- Emanter o uso de olanzapina na mesma dose e adicionar haloperidol.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
A esquizofrenia refratária é diagnosticada quando um paciente não responde adequadamente a pelo menos dois tratamentos com antipsicóticos de classes diferentes, em doses e durações adequadas (geralmente 6 a 8 semanas para cada um). Nesses casos, o tratamento de escolha, conforme o algoritmo IPAP e outras diretrizes, é a clozapina, o único antipsicótico com eficácia comprovada superior para a refratariedade.
- (A) Incorreta: O paciente já falhou no tratamento com olanzapina por 8 semanas em dose adequada, então manter a mesma medicação e dose não é uma conduta apropriada para um caso refratário.
- (B) Incorreta: O paciente já falhou no tratamento com haloperidol e depois com olanzapina; reiniciar uma medicação que já se mostrou ineficaz não é o passo recomendado.
- (C) Correta: O paciente falhou em dois tratamentos antipsicóticos (haloperidol e olanzapina) em doses e durações adequadas, configurando esquizofrenia refratária. A clozapina é o tratamento de escolha para esses casos, conforme as diretrizes do IPAP.
- (D) Incorreta: A clorpromazina é um antipsicótico de primeira geração, e não há evidências de que seria mais eficaz que o haloperidol ou a olanzapina para um caso refratário, onde a clozapina é a medicação indicada.
- (E) Incorreta: Embora a estratégia de aumentar a dose ou adicionar outro antipsicótico possa ser considerada em alguns cenários, para a esquizofrenia refratária já estabelecida (falha de dois tratamentos adequados), a prioridade é iniciar a clozapina, que tem eficácia superior comprovada.
Fonte: FGV PM-AM 2021 Oficial da PM - Médico Psiquiatra (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.