Questão nº 35
Questão de Gastroenterologia · FGV FHEMIG 2023 (nº 35)
Paciente do sexo feminino, 49 anos, procurou o Pronto Socorro com história de ter iniciado quadro de mal-estar geral, mialgia e febre há cerca de uma semana, com piora há 03 dias, agora com náuseas e vômitos e “olhos amarelos”. Referia viagem recente para a Bahia.
Os exames de laboratório revelaram: AST 3.000 (VR: 5-34) / ALT 4.000 (VR: até 55) / FA 700 (VR: 40 a 150) / Gama GT 800 (VR: 9 – 36) / BT 18,0 (VR: 0,2 a 1,2) / BD 16,0 (VR: até 0,5) / BI 2,0 (VR: 0,2 a 0,7) / Fator V 70% (VR: > 60) / Anti HAV IgG não reagente / Anti HAV IgM reagente / Anti HBs reagente / Anti HBc total reagente e anti HCV não reagente.
Após uma semana da admissão, a paciente evoluiu com confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, tremores finos de extremidades, alargamento do tempo de protrombina e queda do Fator V, sendo transferida para a unidade de terapia intensiva e você é chamado para avaliação e conduta.
Acerca do caso descrito, assinale a afirmativa correta.
- ATrata-se de paciente com a forma colestática da hepatite A, evoluindo com encefalopatia hepática e a conduta mais adequada é instituir o tratamento para encefalopatia e investigar possível quadro infeccioso associado.
- BO diagnóstico mais provável é hepatite aguda A e B, forma colestática, complicada com encefalopatia. A conduta mais adequada é tratar a encefalopatia hepática.
- CTrata-se de paciente com hepatite fulminante pelo vírus da hepatite A e o tratamento mais adequado é associar medidas para encefalopatia e incluir em lista de transplante hepático após melhora clínica.
- DTrata-se de paciente com hepatite viral A e a conduta mais adequada é monitorar as enzimas hepáticas, uma vez que a hepatite A não evolui para a fase crônica.
- ETrata-se de paciente com hepatite fulminante pelo vírus da hepatite A e a conduta mais adequada é solicitar prioridade para transplante hepático. (alternativa correta)
Resposta comentada
Gabarito Alternativa E
A hepatite fulminante é uma forma rara e grave de hepatite aguda que causa insuficiência hepática rápida, caracterizada por encefalopatia hepática (confusão mental, rebaixamento do nível de consciência) e coagulopatia (alargamento do tempo de protrombina, queda dos fatores de coagulação) em pacientes sem doença hepática pré-existente.
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Análise do caso: A paciente apresenta quadro de hepatite aguda (AST/ALT muito elevadas, icterícia), com sorologia confirmando Hepatite A aguda (Anti HAV IgM reagente). A evolução para confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, tremores e, crucialmente, alargamento do tempo de protrombina e queda do Fator V (indicando falência da síntese hepática) configura o diagnóstico de hepatite fulminante.
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(A) Incorreta: Embora haja elevação de FA e Gama GT, as transaminases (AST/ALT) estão desproporcionalmente elevadas (3000/4000), indicando necrose hepatocelular maciça, e não uma forma predominantemente colestática. A conduta de apenas tratar a encefalopatia e investigar infecção é insuficiente para uma hepatite fulminante, que exige tratamento mais agressivo.
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(B) Incorreta: A sorologia para Hepatite B (Anti HBs reagente e Anti HBc total reagente) indica infecção prévia e imunidade, não uma infecção aguda por HBV. O diagnóstico de "forma colestática" é inadequado, conforme explicado no item A.
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(C) Incorreta: O diagnóstico de hepatite fulminante pelo vírus da hepatite A está correto. No entanto, a inclusão em lista de transplante hepático não ocorre "após melhora clínica", mas sim devido à gravidade e falta de perspectiva de melhora espontânea, sendo uma medida de urgência para salvar a vida do paciente.
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(D) Incorreta: A paciente está em insuficiência hepática aguda grave (fulminante), com risco iminente de morte. A conduta de "monitorar as enzimas hepáticas" é completamente inadequada para esta condição. Embora a hepatite A não cronifique, isso não diminui a gravidade da forma fulminante.
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(E) Correta: O caso descreve classicamente uma hepatite fulminante pelo vírus da hepatite A, evidenciada pela insuficiência hepática aguda (encefalopatia e coagulopatia) em um paciente com infecção aguda por HAV. Nesses casos, o transplante hepático de urgência é a única opção terapêutica capaz de salvar a vida do paciente, sendo necessária a solicitação de prioridade na fila de transplantes.
Fonte: FGV FHEMIG 2023 Gastroenterologia (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.