Questão nº 85
Questão de Medicina · FGV CMSP 2024 (nº 85)
Mulher de 52 anos apresentou quadro de desconforto ocular esquerdo, de início insidioso, sem causa aparente, evoluindo para cefaleia latejante e contínua, fadiga, dores na mandíbula e forte dor retro-orbitária esquerda, piorando na levoversão e ao toque no globo ocular esquerdo, diplopia homônima esquerda, paresia do VI nervo à esquerda, náuseas e vômitos. Acuidade visual corrigida de 20/20 no olho direito e de 20/40 no olho esquerdo.
Trouxe exames laboratoriais com provas de atividade inflamatória e VHS elevadas.
Este relato clínico nos leva a duas hipóteses diagnósticas mais prováveis.
Assinale a opção que indica a melhor sequência estratégica para conduzir este caso, considerando também eventuais condutas terapêuticas conforme os resultados das investigações forem sendo conhecidos.
- APesquisar polimialgia reumática, exames de imagem como angioressonância magnética, tomografia computadorizada, biopsiar a artéria temporal, tratar com corticóides e imunossupressores tendo como hipóteses diagnósticas a arterite de células gigantes e a síndrome de Tolosa-Hunt. (alternativa correta)
- BPesquisar o aumento de proteínas no líquor, através de punção lombar, exame de ressonância nuclear magnética cerebral e eco-doppler colorido de carótidas, afastar a possibilidade de contato com carrapatos e morcegos e iniciar tratamento com antibióticos intravenosos tendo como hipóteses diagnósticas a doença de Lyme e a meningoencefalite.
- CPesquisar linfadenopatias cervicais, submandibulares e axilares, afastar a possibilidade de contato com filhotes de gato ou caixas de areia, realizar exame de ressonância nuclear magnética cerebral, mapeamento de retinas para afastar neuroretinite, pesquisar anticorpos IgG e IgM e iniciar tratamento específico tendo como hipóteses diagnósticas a doença da arranhadura do gato e a toxoplasmose sistêmica.
- DPesquisar diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, apneia do sono, parestesia do couro cabeludo, anorexia, episódios de amaurose fugaz, avaliar o disco óptico para edemas ou “crowded disk”, ressonância nuclear magnética cerebral, eco-doppler colorido de carótidas, iniciar tratamento com corticóides e imunossupressores tendo como hipóteses diagnósticas a esclerose múltipla e o adenoma de hipófise.
- EPesquisar esclerose múltipla, exames de imagem como ressonância nuclear magnética cerebral e torácica, eco-doppler colorido das carótidas, avaliação da função renal, pesquisa de auto anticorpos perinucleares e citoplasmáticos (pANCA e cANCA) e iniciar tratamento com imunossupressores, tendo como hipóteses diagnósticas a granulomatose de Wegener e a neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa A
A paciente apresenta um quadro de dor ocular intensa, cefaleia, dor na mandíbula (claudicação de mandíbula), fadiga, diplopia por paralisia do VI nervo e VHS elevado, sugerindo fortemente uma condição inflamatória sistêmica ou localizada na órbita/seio cavernoso.
- (A) Correta: A combinação de cefaleia, dor na mandíbula (claudicação), fadiga, dor retro-orbitária, paralisia do VI nervo e VHS elevado é altamente sugestiva de Arterite de Células Gigantes (ACG), uma emergência que pode levar à cegueira. A pesquisa de polimialgia reumática é pertinente, pois frequentemente coexiste com ACG. A Síndrome de Tolosa-Hunt é uma inflamação granulomatosa idiopática do seio cavernoso ou fissura orbital superior, caracterizada por oftalmoplegia dolorosa (dor retro-orbitária e paralisia de nervos cranianos, como o VI), que também se encaixa no quadro. A angioressonância magnética pode mostrar inflamação da parede dos vasos na ACG, e a biópsia da artéria temporal é o padrão-ouro para o diagnóstico de ACG. O tratamento com corticoides é fundamental para ambas as condições.
- (B) Incorreta: Embora a doença de Lyme e a meningoencefalite possam causar sintomas neurológicos e inflamatórios, a claudicação de mandíbula e a dor retro-orbitária intensa não são as manifestações mais típicas. A punção lombar e o eco-doppler de carótidas não são as primeiras investigações para este quadro específico.
- (C) Incorreta: A doença da arranhadura do gato e a toxoplasmose sistêmica são infecções que podem causar linfadenopatias e, ocasionalmente, neuroretinite ou uveíte, mas não explicam a claudicação de mandíbula, a dor retro-orbitária intensa com paralisia do VI nervo e o VHS tão elevado de forma primária.
- (D) Incorreta: A esclerose múltipla pode causar paralisia do VI nervo e neurite óptica, mas a dor na mandíbula e o VHS muito elevado não são característicos de um surto típico. O adenoma de hipófise pode causar cefaleia e paralisia de nervos cranianos se for grande, mas não causa claudicação de mandíbula nem eleva o VHS. As investigações propostas são muito gerais e não focam nas hipóteses mais prováveis.
- (E) Incorreta: A granulomatose de Wegener é uma vasculite que pode afetar os olhos e o sistema nervoso, mas a claudicação de mandíbula é muito mais específica da ACG. A neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica (NOIA-A) é uma complicação da ACG, mas a dor intensa e a paralisia do VI nervo apontam para um processo inflamatório mais abrangente. As pesquisas de pANCA e cANCA são para vasculites sistêmicas, mas a sequência de investigação não é a mais direta para a apresentação clínica.
Fonte: FGV CMSP 2024 Consultor Técnico Legislativo - Medicina (Oftalmologia) (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.