Questão de Medicina · FGV CMSP 2024 (nº 81)

O Glaucoma Neovascular (GNV) é uma forma grave de glaucoma secundário, causada pela proliferação de vasos sanguíneos anormais (neovasos) na íris e no ângulo da câmara anterior do olho, devido à isquemia retiniana. A prioridade do tratamento varia conforme o estágio da doença, sendo crucial a intervenção precoce para evitar o fechamento angular e a perda irreversível da visão.

(A) Correta: No grau 1, a prioridade é evitar o fechamento angular sinequial mediante a realização urgente de panfotocoagulação e, se necessário, injeção intravítrea de fatores antiangiogênicos.

• Fundamento: No estágio inicial (grau 1), há neovascularização da íris e/ou do ângulo, mas sem elevação significativa da pressão intraocular (PIO) ou fechamento angular. A panfotocoagulação retiniana (PRP) é o tratamento definitivo para destruir a retina isquêmica e reduzir a produção de fatores de crescimento vascular (VEGF), que são a causa da neovascularização. A injeção intravítrea de anti-VEGF proporciona uma regressão rápida dos neovasos, sendo um tratamento adjuvante crucial, especialmente em casos de urgência ou como ponte para a PRP, para prevenir a formação de sinéquias e o consequente fechamento angular.

(B) Incorreta: No grau 1, a prioridade é evitar a proliferação de neovasos no seio camerular, controlando o aumento da pressão intraocular através da trabeculoplastia com laser de argônio verde, sem injeções de fatores antiangiogênicos.

• Por quê: A trabeculoplastia a laser não é o tratamento primário para o GNV, pois o mecanismo de elevação da PIO é a obstrução do trabeculado por neovasos e tecido fibrovascular, não uma disfunção primária do trabeculado. Além disso, a afirmação de "sem injeções de fatores antiangiogênicos" está incorreta, pois os anti-VEGF são fundamentais no tratamento do GNV em quase todos os estágios.

(C) Incorreta: No grau 2, a prioridade é a redução da pressão intraocular através da trabeculoplastia a laser de argônio verde e o emprego de injeções intravítreas de fatores antiangiogênicos.

• Por quê: Embora a redução da PIO e o uso de anti-VEGF sejam importantes no grau 2 (onde já há PIO elevada), a trabeculoplastia a laser de argônio verde continua sendo inadequada para o GNV. O tratamento principal para a causa subjacente continua sendo a panfotocoagulação e os anti-VEGF, com medicação tópica para controle da PIO.

(D) Incorreta: No grau 4, onde o fechamento sinequial já existe, a prioridade é a cirurgia antiglaucomatosa com o emprego de implante valvular e a injeção de fatores antiangiogênicos:

• Por quê: No grau 4, o fechamento sinequial já é total, e a cirurgia antiglaucomatosa (frequentemente com implantes valvulares devido à alta taxa de falha de outras cirurgias) é de fato uma opção. A injeção de anti-VEGF é crucial antes ou durante a cirurgia para regredir os neovasos e melhorar o prognóstico cirúrgico. No entanto, a "prioridade" em GNV é sempre tentar regredir a neovascularização. Embora a cirurgia seja necessária, a injeção de anti-VEGF antes da cirurgia é frequentemente a primeira prioridade para preparar o olho e reduzir riscos. A alternativa A descreve uma prioridade mais crítica e preventiva para o estágio inicial.
• Armadilha da banca: Esta alternativa é tentadora porque descreve tratamentos válidos para o grau 4. A armadilha está na palavra "prioridade". Embora a cirurgia seja o tratamento principal para o controle da PIO neste estágio avançado, a injeção de anti-VEGF é frequentemente a primeira intervenção para regredir os neovasos e otimizar as condições para a cirurgia, tornando a afirmação sobre a "prioridade" da cirurgia um pouco imprecisa ou incompleta em relação à sequência ideal de tratamento.

(E) Incorreta: No grau 5, onde há o olho cego doloroso, a prioridade é o alívio da dor, com o emprego de injeção retrobulbar de álcool absoluto ou a ciclofotocoagulação transescleral padrão.

• Por quê: No grau 5 (olho cego doloroso), a prioridade é realmente o alívio da dor, e as opções mencionadas (injeção retrobulbar de álcool absoluto ou ciclofotocoagulação transescleral) são tratamentos padrão e eficazes para esse fim. No entanto, a questão busca a afirmativa correta no contexto das diretrizes de tratamento do GNV. Embora esta alternativa seja factualmente correta para o manejo do olho cego doloroso, a alternativa A descreve uma intervenção mais fundamental e preventiva na progressão da doença, que é o foco principal das diretrizes de tratamento do glaucoma. A gestão do grau 5 é mais paliativa do que curativa ou preventiva da doença em si.