Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO Transpetro PSP-RH-2018.1 (nº 61)

O conceito-chave aqui é que a garantia de atendimento da operadora não se limita à rede credenciada física do seu município. Quando a rede é insuficiente, a operadora deve assegurar o acesso ao procedimento, inclusive arcando com o transporte do beneficiário até um prestador habilitado, a menos que exista uma diretriz de regulação (da ANS) que a desobrigue dessa responsabilidade específica.

• (A) Incorreta: A lei não fixa um limite de distância (como 150 km) nem restringe a garantia apenas a municípios limítrofes; a obrigação é de garantir o atendimento integral, podendo ser em qualquer prestador habilitado, desde que dentro da área de abrangência e com transporte garantido se necessário.
• (B) Incorreta: Não existe acréscimo de 50% nos prazos; os prazos máximos de atendimento (Lei 9.656/98 e RN 259/2011) permanecem os mesmos, e a operadora deve cumprir o prazo contratual mesmo que precise remanejar o paciente.
• (C) Incorreta: O reembolso ao usuário que paga por prestador não credenciado só ocorre nas hipóteses legais específicas (como urgência/emergência ou indisponibilidade do serviço), mas não é automático nem se dá por desconto na fatura do mês subsequente; o processo é de solicitação de reembolso.
• (D) Correta: Exatamente essa é a regra: se não houver profissional credenciado ou não no município ou nos limítrofes, a operadora deve garantir o transporte até um prestador habilitado, salvo se houver diretriz da ANS que a desobrigue (por exemplo, quando o serviço é de baixa complexidade e pode ser feito em outro município sem transporte). A pegadinha aqui é que muitos alunos acham que a operadora só responde pela rede credenciada, mas a lei impõe a obrigação de resultado (o atendimento), não de meio (usar só a rede).
• (E) Incorreta: O contrato não pode excluir a garantia de atendimento fora da área de abrangência quando a rede local é insuficiente; isso seria cláusula abusiva, pois fere a finalidade do plano.