Questão nº 21
Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO Transpetro PSP-RH-2018.1 (nº 21)
Mecânico naval de 44 anos, tabagista de 2 maços por dia por quase 30 anos, apresenta, durante a jornada de trabalho, quadro de hemiparesia de instalação súbita. Ao exame, estava obnubilado, corado, pupilas isocóricas fotorreagentes, ausência de sinais de irritação meníngea, hemiparesia à direita com desvio da comissura labial. Pulmões limpos, ritmo cardíaco com 1 a 2 extrassístoles por minuto, com frequência cardíaca de 92 bpm, pressão arterial de 175/105 mmHg.
Diante da suspeita de acidente vascular encefálico, qual é a conduta adequada?
- AIniciar o controle da hipertensão arterial do paciente com solução venosa de nitroprussiato de sódio, independentemente do nível pressórico.
- BPromover o controle imediato dos níveis pressóricos do paciente para reduzir a área de isquemia.
- CIniciar morfina ou outro analgésico opiáceo para prevenir hipotensão severa como para efeito da terapia do paciente.
- DRealizar, imediatamente, a tomografia computadorizada de crânio do paciente, indispensável na avaliação do acidente vascular encefálico agudo. (alternativa correta)
- EIntroduzir terapia fibrinolítica intravenosa ou intra-arterial, independentemente do nível pressórico do paciente.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
Conceito-chave: No AVC agudo, a prioridade absoluta é diferenciar isquemia de hemorragia antes de qualquer tratamento específico (como anti-hipertensivos ou trombolíticos). Isso só é possível com exame de imagem, sendo a tomografia computadorizada de crânio (TC) o exame inicial padrão-ouro, pois é rápida, disponível e detecta sangramento com alta sensibilidade. A pressão arterial elevada no AVC é comum e, na fase aguda, não deve ser agressivamente reduzida (o cérebro precisa de pressão para perfundir a área em risco), e a terapia fibrinolítica só é indicada após a TC descartar hemorragia.
- (A) Incorreta: A hipertensão no AVC agudo não deve ser tratada com nitroprussiato de forma rotineira; a redução abrupta da PA pode aumentar a área de isquemia (pois reduz a perfusão cerebral). O controle pressórico só é feito com alvos específicos (ex.: PA > 220/120 mmHg) e com cautela, nunca "independentemente do nível pressórico".
- (B) Incorreta: O controle imediato e agressivo da PA é prejudicial na fase aguda do AVC isquêmico, pois a pressão elevada é uma resposta compensatória para manter o fluxo sanguíneo na penumbra isquêmica (tecido em risco). Reduzir a PA rapidamente pode expandir o infarto.
- (C) Incorreta: Morfina ou opioides não têm papel no AVC agudo; eles podem deprimir o nível de consciência (dificultando avaliação neurológica) e causar hipotensão, o que piora a perfusão cerebral. Analgesia só é usada para dor intensa, não como rotina.
- (D) Correta: A tomografia computadorizada de crânio imediata é indispensável e deve ser feita antes de qualquer intervenção, pois diferencia AVC isquêmico (área hipodensa) de hemorrágico (área hiperdensa). Sem a TC, não se pode decidir sobre trombólise ou controle pressórico, e qualquer tratamento cego pode ser fatal (ex.: trombolítico em hemorragia).
- (E) Incorreta: A terapia fibrinolítica (trombólise) não pode ser iniciada sem a TC prévia, pois se o AVC for hemorrágico, o trombolítico causará sangramento maciço e morte. Além disso, a PA elevada (175/105 mmHg) é uma contraindicação relativa à trombólise, que exige PA ≤ 185/110 mmHg antes do procedimento.
Fonte: CESGRANRIO Transpetro PSP-RH-2018.1 Médico(a) do Trabalho Júnior. Reproduzida para fins de estudo.