Questão nº 39
Questão de Direito do Consumidor · FGV PSS TJ-BA 2023 (nº 39)
Tibúrcio contratou plano de saúde na modalidade ambulatorial em 01/06/2021, com a operadora Viver X S/A. No mesmo dia, passou mal e teve que ser internado imediatamente em um hospital, sob o risco de falecer enquanto aguardava.
No entanto, a operadora negou o custeio do tratamento por duas razões: i) ainda vigia prazo de carência para internação hospitalar; e ii) mesmo que assim não fosse, o plano ambulatorial contratado limita a doze horas de cobertura por internação.
Nesse caso, é correto afirmar que:
- Anão é possível a limitação do tempo de cobertura da internação em plano de saúde ambulatorial, mas a internação ficará obstada pela validade e eficácia da cláusula de carência no caso concreto;
- Bambas as cláusulas são inválidas, tanto a de carência quanto a de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar em plano de saúde ambulatorial;
- Cambas as cláusulas são válidas e eficazes no caso concreto, tanto a de carência quanto a de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar em plano de saúde ambulatorial; (alternativa correta)
- Da cláusula de carência é válida, mas não pode ser aplicada no caso concreto diante da urgência, ao passo que a cláusula de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar é válida em plano de saúde ambulatorial;
- Ea cláusula de carência é inválida, independentemente da situação de urgência, ao passo que a cláusula de limitação do tempo de cobertura em plano de saúde ambulatorial é válida.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
O conceito-chave aqui é a diferença entre os prazos de carência (período em que o plano de saúde não cobre certos procedimentos após a contratação) e as limitações de cobertura em planos de saúde, especialmente na modalidade ambulatorial, que não foi feita para cobrir internações longas.
- (A) Incorreta: A limitação do tempo de cobertura da internação em plano ambulatorial é, sim, possível e válida, pois o plano ambulatorial não tem obrigação de cobrir internação hospitalar, exceto para urgências e emergências por um período limitado (geralmente 12 horas para estabilização).
- (B) Incorreta: Ambas as cláusulas são consideradas válidas e eficazes no contexto da legislação e da interpretação rigorosa que a questão exige, conforme o gabarito.
- (C) Correta: Ambas as cláusulas são válidas e eficazes no caso concreto. A cláusula de carência para internação hospitalar (180 dias) é válida e, segundo a interpretação da banca, eficaz mesmo em situação de urgência/emergência que exija internação prolongada, pois a cobertura de 24 horas é para o atendimento emergencial inicial, não para a internação completa se o plano é ambulatorial e a carência de 180 dias não foi cumprida. A cláusula de limitação do tempo de cobertura da internação hospitalar (12 horas) em plano ambulatorial também é válida, pois planos ambulatoriais não são destinados a cobrir internações, e a oferta de uma cobertura limitada para urgências é uma concessão contratual permitida.
- (D) Incorreta: Armadilha da banca: Embora a jurisprudência muitas vezes flexibilize a carência em casos de urgência/emergência com risco de vida, a questão afirma que "ainda vigia prazo de carência para internação hospitalar". Para o gabarito, isso significa que a carência de 180 dias para internação é válida e aplicável, mesmo diante da urgência, além das 24 horas de atendimento emergencial inicial. A banca adota uma interpretação estrita da Lei 9.656/98, onde a carência para internação (180 dias) pode ser aplicada se o plano é ambulatorial e o atendimento necessário vai além da estabilização inicial de 12 horas.
- (E) Incorreta: A cláusula de carência é, em regra, válida, desde que respeite os prazos máximos estabelecidos pela ANS (24h para urgência/emergência, 180 dias para internações e cirurgias, 300 dias para parto a termo).
Fonte: FGV PSS TJ-BA 2023 Juiz Leigo (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.