Questão nº 21
Questão de Enfermagem do Trabalho · FCC TRT15 2023 (nº 21)
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 2009, no contexto da segurança do paciente, quando um soro é conectado ao acesso venoso do paciente errado, mas o erro é detectado antes de o soro ser infundido, esse incidente é classificado como
- Adano moderado.
- Bincidente sem dano.
- Cquase erro ou near-miss. (alternativa correta)
- Devento adverso com dano.
- Eevento sentinela.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
Um quase erro (ou near-miss) é quando um erro acontece, mas é detectado e corrigido antes de causar qualquer dano ao paciente. É como um "quase acidente" que foi evitado a tempo, servindo como um alerta para melhorar a segurança.
- (A) Incorreta: Não houve dano ao paciente, pois o erro foi detectado antes da infusão.
- (B) Incorreta: Esta é a principal armadilha. Um incidente sem dano ocorre quando o erro atinge o paciente (ex: soro errado é infundido, mas não causa nenhuma reação adversa), mas não resulta em dano perceptível. No cenário descrito, o erro foi detectado antes de o soro ser infundido, ou seja, a substância errada não chegou a entrar no organismo do paciente. A conexão ao acesso venoso é um passo no processo, mas a infusão é o que levaria ao dano.
- (C) Correta: O erro de conectar o soro errado foi identificado e corrigido antes que a substância fosse infundida no paciente, impedindo qualquer dano. Isso se encaixa perfeitamente na definição de quase erro ou near-miss, que é um incidente que tinha o potencial de causar dano, mas não o fez devido a uma intervenção oportuna.
- (D) Incorreta: Não houve dano ao paciente, pois o erro foi detectado antes da infusão.
- (E) Incorreta: Um evento sentinela é um evento adverso grave e inesperado que resulta em morte, dano físico ou psicológico grave e permanente, ou necessidade de intervenção para sustentar a vida. O caso descrito foi interceptado e não causou dano.
Fonte: FCC TRT15 2023 Técnico Judiciário - Área Apoio Especializado - Especialidade Enfermagem do Trabalho (Caderno Tipo 003). Reproduzida para fins de estudo.