Questão nº 51
Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO Petrobras PSP-RH-2017.1 (nº 51)
Um paciente adulto e eutrófico deu entrada na emergência com quadro clínico atípico caracterizado por manifestações de febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgia generalizada, prostração, náuseas e vômitos, e história de adentramento em mata para caminhada ecológica. Sem antecedentes de etilismo. Foi medicado sintomaticamente e orientado. Três dias após, retornou com queixa de ressurgimento da febre, diarreia e vômitos em borra de café. Permaneceu internado para exames, observação e complementação diagnóstica, evoluindo rapidamente para insuficiência hepatorrenal caracterizada por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhadas de manifestações hemorrágicas: gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos pontuais nos locais de punção venosa e prostração intensa, além de comprometimento progressivo do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte.
Diante do quadro descrito, a hipótese diagnóstica mais adequada é
- Aleptospirose
- Bhepatite A
- Cfebre amarela (alternativa correta)
- Dfebre maculosa
- Esíndrome viral aguda não esclarecida
Resposta comentada
Gabarito Alternativa C
O conceito-chave aqui é o período de remissão (melhora) seguido de retorno com gravidade, que é a assinatura da febre amarela na sua forma clássica: o paciente melhora por 2-3 dias e depois volta com icterícia, hemorragia e insuficiência hepatorrenal — o chamado "período de intoxicação". Essa piora súbita com vômito em borra de café e sangramentos múltiplos não acontece nas outras opções com esse padrão bifásico típico.
- (A) Incorreta: A leptospirose causa icterícia e insuficiência renal, mas não tem esse padrão bifásico (melhora e depois piora explosiva) e o quadro clássico inclui sufusão conjuntival (olhos vermelhos) e dor na panturrilha, ausentes aqui.
- (B) Incorreta: Hepatite A em adulto pode dar icterícia e vômitos, mas não causa insuficiência renal aguda com anúria nem manifestações hemorrágicas difusas (gengivorragia, otorragia) com essa rapidez; a evolução para coma em dias é incompatível.
- (C) Correta: O relato de adentramento em mata (área de transmissão silvestre), o período de remissão (melhora no 3º dia) e o retorno com vômito em borra de café, icterícia, hemorragias e insuficiência hepatorrenal são patognomônicos da forma grave da febre amarela. A albuminúria (proteína na urina) é um marcador clássico da doença, reforçando o diagnóstico.
- (D) Incorreta: Febre maculosa também vem de mata (carrapato), mas o quadro é de febre alta contínua, exantema máculo-papular e petéquias; não há icterícia, vômito em borra de café nem insuficiência hepatorrenal com esse padrão bifásico.
- (E) Incorreta: A evolução para insuficiência hepatorrenal com coma e morte em poucos dias exclui "síndrome viral não esclarecida"; a gravidade e a especificidade dos achados (albuminúria, hemorragias, remissão) fecham o diagnóstico etiológico.
Armadilha da banca no distrator (A) leptospirose: ela é a "pegadinha" mais tentadora porque também cursa com febre, mialgia, icterícia e insuficiência renal. Mas a banca plantou dois detalhes que excluem leptospirose: (1) o padrão bifásico com remissão — na leptospirose a piora é contínua, sem melhora no meio; (2) a albuminúria intensa e o vômito em borra de café são muito mais típicos da febre amarela do que da leptospirose, que cursa com sufusão conjuntival e mialgia de panturrilha. Quem escolhe leptospirose foca só em "mata + icterícia + rim" e esquece do período de remissão, que é a chave da questão.
Fonte: CESGRANRIO Petrobras PSP-RH-2017.1 Médico(a) do Trabalho Júnior. Reproduzida para fins de estudo.