Questão nº 57
Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO BASA 01/2018 (nº 57)
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Sobre as coberturas mínimas dos planos de saúde, tem-se que o(s)
- Afornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico é obrigatório, desde que haja parecer médico informando a necessidade do seu uso.
- Bfornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados, não nacionalizados, faz parte do rol de procedimentos e eventos em saúde.
- Cplano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório e inclui internação hospitalar superior a 12 horas, apenas para fins de diagnóstico ou terapia.
- Dprocedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, não têm cobertura obrigatória, mesmo quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
- Econtratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 não sofrem regulamentação quanto às coberturas, permanecendo válidas as regras previstas nesses instrumentos jurídicos. (alternativa correta)
Resposta comentada
Gabarito Alternativa E
O conceito-chave aqui é o princípio do ato jurídico perfeito e da irretroatividade da lei: a Lei nº 9.656/1998 (que criou a ANS e o Rol de Procedimentos) só vale para contratos assinados depois de 1º de janeiro de 1999. Quem contratou antes disso tem um "contrato antigo" (chamado de plano não regulamentado), e as regras de cobertura continuam sendo as que estavam escritas no próprio papel assinado na época, não as da ANS.
(A) Incorreta: A obrigatoriedade de próteses, órteses e acessórios só existe quando eles estiverem ligados ao ato cirúrgico (ex.: uma prótese de quadril colocada durante a cirurgia); fora do ato cirúrgico, o plano não é obrigado a fornecer, mesmo com parecer médico.
(B) Incorreta: O Rol da ANS não inclui medicamentos e produtos importados não nacionalizados (que não têm registro no Brasil ou versão nacional equivalente); a cobertura é apenas para produtos nacionalizados ou com similar no país.
(C) Incorreta: O plano ambulatorial cobre consultas e exames em consultório/ambulatório, mas não inclui internação hospitalar de qualquer duração, nem mesmo para diagnóstico ou terapia; internação (mesmo de 12h) é cobertura do plano hospitalar.
(D) Incorreta: As complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos têm cobertura obrigatória se constarem do Rol, pois a lei protege o paciente em situação de risco; a banca tenta confundir dizendo que "não coberto" se estende às complicações, mas a regra é o oposto.
(E) Correta: Contratos firmados antes da Lei nº 9.656/1998 não são regidos pela ANS nem pelo Rol; valem as cláusulas contratuais originais, pois a lei nova não pode retroagir para prejudicar o que já foi pactuado (proteção do ato jurídico perfeito).
Armadilha da banca na letra (D): Ela inverte a lógica real. O aluno acha que "se o procedimento principal não é coberto, as complicações também não são", mas a legislação manda cobrir as complicações mesmo quando o procedimento original está fora do rol, desde que a complicação em si esteja listada. A pegadinha está no "mesmo quando constarem do Rol" — a banca quer que você acredite que a lista é uma exceção, quando na verdade é uma garantia.
Fonte: CESGRANRIO BASA 01/2018 Técnico Científico - Área de Formação: Medicina do Trabalho. Reproduzida para fins de estudo.