Questão nº 43
Questão de Ortopedia e Traumatologia · FGV PMAC 2023 (nº 43)
Criança de quatro anos deu entrada na emergência apresentando fratura em espiral da tíbia esquerda com história de queda duvidosa. A história revela que a criança já apresentou três outras fraturas de ossos longos. A família não soube precisar como essas fraturas ocorreram, nega doenças ósseas na família e questiona sobre a possibilidade de a criança ser portadora de osteogenesis inperfecta (informa que consultou a internet). Exames clínico e de radiografia convencional não indicam esse diagnóstico. Além dos cuidados da fratura, na abordagem dessa criança deve-se incluir
- Asolicitar cálcio, fósforo plasmático e fosfatase alcalina e tratar a fratura.
- Bindicar o uso de hastes intramedulares para evitar novas fraturas.
- Csolicitar ressonância magnética para esclarecer uma possível causa sindrômica e tratar a fratura.
- Dindicar biópsia óssea.
- Enotificar o caso as autoridades policiais e conselho tutelar. (alternativa correta)
Resposta comentada
Gabarito Alternativa E
Quando uma criança apresenta fraturas múltiplas e inexplicáveis, especialmente com histórias inconsistentes ou duvidosas, e as causas médicas comuns são descartadas, a suspeita de abuso infantil deve ser a principal consideração. Nesses casos, a proteção da criança é a prioridade máxima.
(A) Incorreta: Embora a solicitação de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina seja parte de uma investigação completa para doenças ósseas metabólicas, a questão já indica que exames clínicos e radiográficos não sugerem um diagnóstico como a osteogênese imperfeita. Mais importante, diante da forte suspeita de abuso, a prioridade não é apenas continuar investigando causas médicas, mas sim proteger a criança. Esta alternativa é uma armadilha, pois sugere uma conduta médica válida, mas não a mais urgente e adequada para a situação de suspeita de violência.
(B) Incorreta: O uso de hastes intramedulares é um tratamento para fortalecer ossos em condições de fragilidade óssea severa (como osteogênese imperfeita grave), o que foi descartado no caso. Não é uma medida preventiva geral para fraturas sem um diagnóstico claro de doença óssea subjacente e não aborda a causa principal da suspeita.
(C) Incorreta: A ressonância magnética pode ser útil para avaliar lesões de partes moles ou fraturas ocultas, mas não é a investigação primária para "causa sindrômica" de fraturas de repetição após a exclusão de OI. Um levantamento esquelético (radiografias de todo o corpo) seria mais indicado para procurar outras fraturas sugestivas de abuso. Contudo, a investigação diagnóstica não é a primeira e mais crucial etapa diante da suspeita de abuso.
(D) Incorreta: A biópsia óssea é um procedimento invasivo reservado para casos específicos de doenças ósseas raras ou tumores, não sendo uma investigação de rotina para fraturas de repetição, especialmente quando a suspeita de abuso é alta e a OI foi descartada.
(E) Correta: A combinação de múltiplas fraturas em ossos longos em uma criança pequena (4 anos), história de queda duvidosa, incapacidade da família de explicar fraturas anteriores e a exclusão de uma doença óssea genética comum (osteogênese imperfeita) são fortes indicadores de abuso físico infantil. Nesses casos, o profissional de saúde tem o dever legal e ético de notificar as autoridades competentes (polícia e Conselho Tutelar) para garantir a proteção da criança e a investigação do caso. A segurança da criança é a prioridade máxima.
Fonte: FGV PMAC 2023 2º Ten - Médico Ortopedista e Traumatologista (Caderno Tipo 1). Reproduzida para fins de estudo.