Questão nº 60
Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO BASA 01/2018 (nº 60)
Novo exame complementar é recém-aprovado para ser utilizado no Brasil, sendo reconhecidamente útil para o diagnóstico de doenças prevalentes na população.
Como a realização desse exame não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nesse caso, a operadora de plano de saúde
- Atem prazo de 180 dias para iniciar cobertura para esse exame, após a aprovação de utilização no país, mesmo não sendo incluído no Rol.
- Bé proibida de incluir o procedimento em sua carteira de serviços até que a ANS inclua o exame no Rol.
- Cé obrigada a aceitar a cobertura quando o médico assistente apresenta parecer favorável à sua realização.
- Dpode recusar cobertura, já que não faz parte do Rol da ANS, nem do contrato referente ao plano. (alternativa correta)
- Edeve automaticamente incluir o exame em sua carteira de serviços.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
O conceito-chave é que o Rol de Procedimentos da ANS é a lista mínima obrigatória de cobertura dos planos de saúde. Se um exame não está nessa lista e também não está previsto no contrato do beneficiário, a operadora não é obrigada a cobrir, pois a cobertura obrigatória é definida pela ANS, não por aprovação da Anvisa ou parecer médico.
- (A) Incorreta: O prazo de 180 dias existe para a ANS analisar a inclusão de novas tecnologias no Rol, mas isso não gera cobertura automática antes da decisão; a operadora não é obrigada a cobrir nesse intervalo.
- (B) Incorreta: A operadora pode incluir voluntariamente o exame em sua carteira de serviços (cobertura ampliada), desde que isso esteja previsto no contrato; a lei não a proíbe de oferecer algo além do Rol.
- (C) Incorreta: O parecer favorável do médico assistente é um direito do paciente para pedir revisão, mas não cria obrigação automática de cobertura se o procedimento não está no Rol ou no contrato; a negativa pode ser mantida até decisão judicial ou administrativa.
- (D) Correta: Como o exame não está no Rol da ANS (que define o mínimo obrigatório) e não consta no contrato do plano, a operadora pode legitimamente recusar a cobertura, pois não há obrigação legal ou contratual de pagar por ele.
- (E) Incorreta: A inclusão automática só ocorre quando a ANS atualiza o Rol (após incorporação formal); a aprovação do exame pela Anvisa para uso no Brasil não equivale à obrigatoriedade de cobertura pelos planos.
Armadilha da banca na alternativa (A): O distrator mais tentador é o prazo de 180 dias, pois a Lei dos Planos (Lei 9.656/98) realmente prevê esse prazo para a ANS decidir sobre novas tecnologias. O aluno confunde "prazo para a ANS decidir" com "prazo para a operadora cobrir". A banca explora essa confusão: a aprovação da Anvisa não desencadeia cobertura automática; apenas inicia o processo de análise da ANS, e enquanto o Rol não for atualizado, a operadora pode negar.
Fonte: CESGRANRIO BASA 01/2018 Técnico Científico - Área de Formação: Medicina do Trabalho. Reproduzida para fins de estudo.