Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO BASA 01/2015 (nº 65)

Conceito-chave: Na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (SCA-SSST), o tratamento inicial padrão-ouro inclui dupla antiagregação plaquetária (AAS + um inibidor do receptor P2Y12, como clopidogrel) e anticoagulação parenteral (enoxaparina ou fondaparinux). O paciente tem dor precordial típica, infradesnivelamento de ST e inversão de T, sem supra — isso é SCA-SSST, não infarto com supra. A presença de B3, turgência jugular e estertores sugere insuficiência cardíaca aguda (Killip III), o que contraindica betabloqueadores e verapamil/diltiazem (depressores miocárdicos) e exige cautela com morfina (pode mascarar e piorar a congestão).

• (A) Incorreta: Fondaparinux é anticoagulante válido, mas verapamil é um bloqueador de canal de cálcio não-dihidropiridínico que deprime a contratilidade — contraindicado na presença de B3 e congestão pulmonar (risco de choque cardiogênico).
• (B) Incorreta: Propranolol é betabloqueador não-seletivo — contraindicado na fase aguda com insuficiência cardíaca (Killip ≥ II) e bronquite/DPOC (piora broncoespasmo). Morfina é opioide que pode mascarar sintomas e agravar hipotensão/hipoventilação, sendo reservada para dor refratária, não como rotina.
• (C) Incorreta: Diltiazem (bloqueador de canal de cálcio) tem o mesmo problema do verapamil: efeito inotrópico negativo, contraindicado na disfunção ventricular aguda. Rivaroxabana é anticoagulante oral direto, mas não é usado na fase aguda de SCA (não tem evidência nesse cenário e não substitui a enoxaparina).
• (D) Correta: Clopidogrel (antiagregante P2Y12) + enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) compõem a dupla antiagregação e anticoagulação recomendadas na SCA-SSST, junto com AAS e nitrato. A enoxaparina reduz eventos isquêmicos recorrentes e o clopidogrel previne trombose no stent/placa rota, sem deprimir a função cardíaca.
• (E) Incorreta: Ticlopidina é um P2Y12 mais antigo, com mais efeitos adversos (neutropenia) e não é a primeira escolha. Atenolol é betabloqueador seletivo, mas ainda assim contraindicado na fase aguda com congestão pulmonar (Killip III) — só deve ser iniciado após estabilização hemodinâmica, com o paciente sem sinais de insuficiência cardíaca.

Armadilha da banca (distrator B): A pegadinha está em propranolol + morfina — parece lógico para dor e taquicardia, mas o paciente tem B3, turgência jugular e estertores (insuficiência cardíaca aguda) e bronquite/DPOC. Betabloqueador na fase aguda com congestão pode precipitar choque cardiogênico, e morfina pode mascarar a evolução e piorar a congestão. A banca testa se você associa o quadro clínico de IC à contraindicação de betabloqueador, em vez de decorar o protocolo cegamente.