Questão nº 56
Questão de Medicina do Trabalho · CESGRANRIO BASA 01/2015 (nº 56)
Um paciente com doença crônico-degenerativa, em curso de tratamento há 3 anos no ambulatório de reumatologia de um hospital conveniado ao seu plano de saúde, apresentou certa complicação osteomusculoarticular que, segundo seu médico assistente, carece de medicação importada da Alemanha, para seu efetivo controle.
Diante do quadro descrito, e em consonância com os requisitos dispostos na Lei nº 9.656/99, que regulamenta a cobertura do plano-referência de assistência à saúde que as operadoras de planos de saúde privados são obrigadas a cumprir, infere-se que a seguradora em tela
- Asó se obriga ao tratamento clínico ou cirúrgico de emergência.
- Bsó se obriga a fornecer próteses e órteses em fraturas complexas.
- Csó se obriga a tratar das neoplasias osteomusculoarticulares malignas.
- Dé desobrigada de fornecer medicamentos importados não nacionalizados. (alternativa correta)
- Eé desobrigada do tratamento de doenças osteomusculoerticulares crônicas.
Resposta comentada
Gabarito Alternativa D
A Lei nº 9.656/99 define o plano-referência como a cobertura mínima obrigatória, que inclui consultas, exames, internações e tratamentos realizados no Brasil com medicamentos registrados na ANVISA. Medicamento importado não nacionalizado (sem registro no país) não faz parte dessa cobertura obrigatória — a operadora só é obrigada a custeá-lo se houver previsão contratual específica ou se o produto tiver registro na ANVISA, mesmo que fabricado no exterior.
- (A) Incorreta: A cobertura obrigatória não se limita a emergências; inclui também consultas, exames e internações eletivas, desde que previstas no plano-referência.
- (B) Incorreta: O plano-referência cobre próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico (ex.: em fraturas), mas não se restringe a "fraturas complexas" — e o caso da questão não é sobre isso.
- (C) Incorreta: A lei não limita a cobertura a neoplasias malignas; doenças crônicas osteomusculoarticulares são cobertas, desde que o tratamento use recursos padronizados no Brasil.
- (D) Correta: A operadora é desobrigada de fornecer medicamento importado sem registro na ANVISA (não nacionalizado), pois a cobertura obrigatória se restringe a medicamentos disponíveis no mercado nacional — essa é a pegadinha: o paciente tem direito ao tratamento, mas não a qualquer medicamento específico que o médico prescreva.
- (E) Incorreta: Doenças crônicas osteomusculoarticulares são cobertas pelo plano-referência (ex.: artrite reumatoide, osteoporose), desde que o tratamento use recursos terapêuticos reconhecidos no país.
Fonte: CESGRANRIO BASA 01/2015 Técnico Científico - Medicina do Trabalho. Reproduzida para fins de estudo.